I. Питание.
1. Я считаю, что необходимо соблюдать ____ разовый режим питания, и я придерживаюсь данного правила ___ дней в неделю.
2. Овощи и фрукты надо потреблять ___ дней в неделю реально я придерживаюсь этого правила ___ дней в неделю.
3. Я придерживаюсь особого режима питания по системе ______________________
______________________________________________________________________.
4. Я питаюсь «как придётся» и считаю, что это:
А. Является проблемой. __
Б. Не является проблемой.__
В. Я питаюсь в основном правильно__.
5. Я считаю, что дополнительно к основному рациону питания следует включать(поставить (+) в выбранном варианте ответа, возможно несколько вариантов ответа):
А. Витамины да____, нет ____. Я придерживаюсь этого правила ____ дней в году.
Б. Биологически активные добавки да____, нет ____. Я придерживаюсь этого правила ____ дней в году.
В. Протеиновые коктейли да____, нет ____. Я придерживаюсь этого правила ____ дней в году.
6. Я периодически ___ (раз неделю) употребляю ___ энергетические напитки, ___ газированные напитки, ___ соки.
7. Я употребляю ____ литров воды (без учета чая, соков и др.) в день.
8. Я предпочитаю есть на завтрак (поставьте (+) если согласны, возможны несколько ответов): каши __, фрукт ___, омлет ____, йогурт ____, творог ____, бутерброд ___, хлопья, мюсли (овсяные, кукурузные и др.) ____, другое (вписать) _____________, просто кофе или чай ___, я не завтракаю ______.
9. Я предпочел бы, что бы во время обеда в университете была возможность употребить(поставить+ в выбранном):горячее первое блюдо____, второе блюдо___, салаты ____, выпечка ____, фрукты _____, молочные продукты ______, другое (вписать) ________________________________________________________.
10. Как вы оцениваете по 5 бальной шкале (5 отлично, 4 хорошо, 3 удовлетворительно, 2 неудовлетворительно, 1 очень плохо) качество своего питания ___.
11. Ваше любимое блюдо _________________, ваш любимый напиток _____________.
12. Если есть небольшой отрезок времени между занятиями я предпочел бы съесть:
______________________________________ и (или) выпить ___________________, предпочитаю не есть в коротких перерывах да ____, нет ____.
II. Физическая активность.
1. Я считаю, что утреннюю зарядку надо делать ежедневно, придерживаюсь этого правила ___ раз в неделю, с продолжительностью выполнения ___ минут.
2. Оцените, насколько вам доставляет удовольствие физическая нагрузка(поставить (+) в выбранном варианте ответа):
А. У меня есть потребность в ежедневной интенсивной физической нагрузке._____
Б. Мне нравятся физические нагрузки и я испытываю потребность в них ___ раз в неделю.____
В. Я не против физических нагрузок, если есть свободное время.____
Г. Мне не особенно нравятся физические нагрузки, но я понимаю их необходимость и занимаюсь ____ раз в неделю.____
Д. Мне не нравятся физические нагрузки и я занимаюсь только по принуждению и при возможности стараюсь их избегать.____
Е. Мне нравятся физически нагрузки, но у меня есть ограничение по состоянию здоровья.____
Ж. Другое (впишите) ___________________________________________________.
3. Я предпочитаю (поставить (+) в выбранном варианте ответа, возможны несколько вариантов ответов):
А. игровые виды спорта футбол ___, волейбол ___, баскетбол ___, теннис____, другое (вписать) _______________,
Б. Силовые виды спорта,тренажерный зал ___, спортивная гимнастика ____,
В. Единоборства борьба ___, бокс___, карате и др. __,
Г. Легкая атлетика бег___, плавание ____, др. ________.
Д. Танцы бальные ___, современные (брейк и др.) __, народные ___, балет ___.
Е. Занятия в группах йога__, пилатес__, стрейчинг__, аэробика___, степаэробика __, другое (вписать) ___________________________________________________.
Ж. Лечебная физкультура __, вид рекомендованный вам ____________________.
З. Другое (вписать) ____________________________________________________.
4. Если мне будет обеспечена возможность заниматься видом физической нагрузки, который мне нравиться в спортивных сооружениях медуниверситета,(поставить (+) в выбранном)
А. Я буду находить время для регулярного посещения секций в медуниверситете._____
Б. Посещение спортивных секций медуниверситета будет зависеть от наличия свободного времени._____
В. Я не планирую заниматься в секциях медицинского университета._____
5. Как вы оцениваете по 5 бальной шкале (5 отлично, 4 хорошо, 3 удовлетворительно, 2 неудовлетворительно, 1 очень плохо) качество своей физической нагрузки ___.
III. Отдых.
1. Я предпочитаю ложиться спать в ___ часов, продолжительность моего сна как правило __ часов.
2. Данное количество часов сна для меня достаточно(поставить (+) в выбранном варианте ответа) да __, нет __.
3. Ложитесь ли вы спать в дневное или вечернее время(поставить (+) в выбранном варианте ответа): регулярно __, иногда __, никогда ___. Если да то сколько при этом спите ___ часов.
4. Как Вы предпочитаете проводить свободное время (поставить (+) в выбранном варианте ответа, может быть несколько вариантов ответа, кроме занятий спортом): читать ____ часов в неделю, слушать музыку ___ часов в неделю, посещать кинотеатры ___, театров ___, клубы ___ и т.д. ___ часов в неделю, отдых на природе ___ часов в неделю,за персональным компьютером ___ часов в неделю, в том числе общение через чаты, форумы, социальные сети ____ часов в неделю, компьютерные игры ______ часов в неделю, другое __________________________, ____часов в неделю.
5. Были ли случаи недосыпания из-за увлечения компьютерными играми или общением через интернет(поставить (+) в выбранном варианте ответа): да часто (постоянно)_____, да редко (раз в месяц)_____, никогда___
6. Были ли случаи не подготовки к занятиям из-за увлечения компьютерными играми или общение через интернет(поставить (+) в выбранном варианте ответа): да часто (постоянно)_____, да редко (раз в месяц)______, да один или два случая за все время увлечения______, никогда____
IV. Самооценка здоровья.
1. Оцените состояние своего здоровья по 5-ти бальной шкале __________5 (отлично, 4 хорошо, 3 удовлетворительно, 2 неудовлетворительно, 1 очень плохо).
2. Есть ли у вас хронические заболевания (поставить + в выбранном) да___ нет______.
3. Как часто у Вас бывают острыепростудные заболевания _______ раз в год.
4. Хотели бы вы получить содействие в улучшении Вашего состояния здоровья со стороны медицинского университета. (поставить (+) в выбранном варианте ответа) да____,нет____.
Если да то, какое __________________________________________________.
5. Сколько раз за последний год вы посещали врача_____
6. Сколько дней за последний год провели на стационарном лечении______.
7. Сколько средств Вы тратите в год на лечение_______________
8. Приходилось ли Вам (поставить (+) в выбранном варианте ответа) к знахарям_____, экстрасенсам____, колдунам____, шаманам_____, представителям народной медицины ___ (интересовались ли вы в таком случае наличием лицензии и сертификата, да____ нет____).
9. Приходилось ли Вам пользоваться (поставить (+) в выбранном варианте ответа) в случае возникновения заболевания: советами знакомых (не врачей)______, советами из интернета (форумы пациентов, официальные консультации врачей, психологов)_____, покупать лекарственные средства по совету фармацевта (аптекаря)_______, советами из книг (медицинские справочники, о здоровом образе жизни, о духовном развитии)_______
10. Были ли у Вас за год случаи, когда при возникновении заболевания, травмы, отравления Вы справились самостоятельно и не обращались к врачу _____ раз в год или вы не справились самостоятельно, и пришлось обращаться к врачу из-за утяжеления состояния _____ раз в год.
11. Согласны ли Вы с утверждением: «В случае не тяжелых заболеваний лучше попытаться справиться самому, а к врачу идти уже, в крайнем случае» (поставить (+) в выбранном варианте ответа).
А. Абсолютно согласен. _____
Б. Скорее согласен, чем нет. ____
В.Сильно сомневаюсь. _____
Г. Скорее не согласен. _____
Д. Абсолютно не согласен._____
12. Охарактеризуйте факторы, влияющие на Ваши решения о личном здоровье(например, при заболевании обратиться к врачу или пытаться лечиться самому): личный опыт ___%, советы знакомых __%, данные из книг ___%, данные из интернета ___%, данные телепередач ____%, рекомендации врача ____%, молитва ____%, свой вариант ответа________________________________________ ___%.
13. Бывает ли у вас состояние, когда вы беспричинно чувствуете усталость, вялость, нежелание выполнять повседневные дела, ощущаете нежелание получать новые знания (поставить + в выбранном) да___ нет___. Если да, то такое состояние бывает____дней в году.
14. Вы испытываете головную и другую боль _____ дней в году.
15. Интенсивность головной боли мешает мне выполнять повседневные дела, мешает обучению, занятиями спортом(поставить + в выбранном) да____ нет_____
16. Я справляюсь с болью:
А. с помощью лекарств _____
Б. проходит само____
В. народные и другие средства_____