«Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих (младшая медицинская сестра по уходу за больными)»
1.Дата первого осмотра: 03.06.2016
2.Фамилия: Власова
3.Имя: Антонина
4.Отчество: Петровна
5.Возраст: 24
(полных лет)
6.Постоянное место жительства: город, село: г. Москва, Алтуфьевское шоссе, дом 89, кв.169
7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает: ООО «МИРА» - экономист
8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком)
9.Жалобы при поступлении: Повышенная температура, кашель, одышка, боли в груди
10.Диагноз: Крупноклеточная лимфома
(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)
11.Комплекс основных нарушенных потребностей: Потребность в дыхании,
потребность в физиологических отправлениях, потребность в способности поддерживать нормальную температуру тела, потребность поддерживать безопасную окружающую среду.
| 1. ДЫХАНИЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Кашель: отсутствует/ сухой /влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/ смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует/ связана с актом дыхания | 1. Положение в кровати: Активное. 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: Кожные покровы нормальной краски и влажности. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. 4. ЧДД- 17 в мин, Ps- 80 в мин, АД -120/70 мм. Рт. ст., То- 38,3 0 С | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Обучить пациентку приемам самопомощи при приступе одышки. Объяснить пациентке как куренье влияет на здоровье. |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: Курение (15 сигарет в день) · профессиональные вредности: Отсутствуют · бытовые условия: Нормальные | ||
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Аппетит: отсутствует/снижен/ повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: 1,5-2 л | 1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: Подкожно-жировая клетчатка не выражена. 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: Полость рта соммирована 3.Индекс Кетле: 22,39 | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: Курица, овощи, макароны. · вредные привычки: Курение · осведомленность о лечебной диете: Ограничений нет ___________________________________________________________ | ||
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1.Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: Боль отсутствует · частота мочеиспускания: 3 р в сутки · недержание (полное, частичное): Отсутствует 2. Характер и частота стула: Стул в виде шариков. 1 раз в 3 дня. Запоры. 3. Метеоризм: (беспокоит/ не беспокоит) 4. Недержание кала: отсутствует /частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья: Нет необходимости. 6. Боль в животе: Отсутствует 7. Тошнота: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует /однократная/ многократная | 1.Цвет кожи и слизистых: Кожные покровы нормальной краски и влажности. Видимые слизистые розовые, влажные 2. Отсутствие отеков / наличие отеков (локализация) 3. Водный баланс/суточный диурез: Нет необходимости | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Обеспечить пациентку продуктами, которые способствуют опорожнению кишечника. |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: Мочеприёмника нет · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: Перед химиотерапией противорвотное средство: латрапин. | ||
| 4. ДВИЖЕНИЕ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): Отсутствует 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): Головокружение 3.Судороги (локализация/частота): Отсутствуют | 1. Положение (свободное /вынужденное/пассивное) 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): Вспомогательных средств нет | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Риск падения при ходьбе. |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: Отсутствует · применение обезболивающих средств: Нет необходимости | ||
| 5. СОН, ОТДЫХ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Заключение | |
| 1. Нарушение сна (характер, причины): Сон не нарушен 2. Обычная продолжительность сна: 8-9 часов | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): | |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: Нет необходимости | ||
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: Одевается и раздевается самостоятельно 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: Осуществляет личную гигиену самостоятельно | 1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): Запах отсутствует. Одежда, волосы, ногти, кожа опрятны. 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв: Отсутствуют | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно) |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: Нет необходимости · индивидуальные особенности/привычки самоухода: Особенностей нет ___________________________________________________________ | ||
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Озноб/ жар. | 1. То тела: 38,3 0 С 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды: Одежда не соответствует Т0 окружающей среды и тела, т.к. пациент не понимает необходимости одеть более легкую одежду и укрыться более легким одеялом | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Обеспечить пациентку более легким одеялом. |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/ жара | ||
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Головокружение отсутствие/ наличие: при ходьбе 2. Нарушение зрения: отсутствие/ наличие (степень): OD правый глаз: -1,75; OS левый глаз: -1,5 Dpt 3. Мышечная слабость: отсутствие /наличие 4. Использование очков, линз | 1. На вопросы отвечает адекватн о/неадекватно. | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Риск падения при ходьбе |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: Отсутствуют · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков: Нет необходимости | ||
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Заключение | |
| 1. Трудоспособность сохранена /не сохранена 2. Предпочитаемые виды отдыха: Легкие прогулки | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): | |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: Экономист, 3 года · занятие спортом, физкультурой: Редкая езда на велосипеде | ||
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ | ||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение |
| 1. Нарушение слуха: Отсутствует | 1.Нарушение речи: Отсутствует 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): Настроение спокойное | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: Нет необходимости |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента: Власова Антонина Петровна
Отделение: гематологическое
№ палаты: 710
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемые результаты) | Вмешательства, действие мед.сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
| Не знает принципов самопомощи во время одышки | Пациентка будет знать приемы самопомощи при приступе одышки | 1. Обучить пациентку пользоваться индивидуальным ингалятором. 2. Объяснить какое положение, облегчающее одышку, она должна принять. 3. Помогать пациентке занять положение, облегчающее одышку | Однократно Однократно По необходимости | Пациентка знает приемы самопомощи при приступе одышки | ||
| Пациентка не знает о влиянии курения на легкие при своем заболевании (одышка). Выкуривает до 15 сигарет в сутки. | 1.Пациентка будет знать о влиянии курения на свое заболевание. 2.Пациентка уменьшает количество выкуриваемых сигарет до 10 в сутки | 1. Рассказать пациентке о влиянии курения на легкие 2.. Дать специальную литературу, рассказывающую о влиянии курения на здоровье человека 3. Обучить пациента методам уменьшения количества выкуриваемых сигарет 4. Пригласить к пациенту врача - нарколога | Однократно Однократно По индивидуальному плану Однократно | Пациент знает о вреде курения на своё здоровье. Пациент выкуривает 10 сигарет в сутки. | ||
| Пациентка не понимает необходимости сменить одежду и укрыться более легкой одеждой | Пациентка сменит одежду и укроется более легким одеялом | 1. Измерять t0 тела и регистрировать результаты 2. Рекомендовать хлопчато-бумажное белье и одежду 3. Обеспечить более легким одеялом | По назначению врача Однократно Однократно | Пациентка сменила одежду и укрывается более легким одеялом | ||
| Запор | Запора не будет. Кишечник будет опорожняется регулярно к моменту выписки | 1. Обеспечить продуктами, которые способствуют опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку. 2. Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты). 3. Обучить пациентку самомассажу живота, упражнениям, связанным с напряжением мышц живота. 4. Следить за регулярностью опорожнения кишечника. 5. Напоминать пациентке пить до 1,5-2 л жидкости в день. 6. Обеспечить пациентку достаточным количеством жидкости. | Ежедневно Однократно Однократно Ежедневно Ежедневно 5-6 раз в день | Запора нет. Кишечник опорожняется регулярно. | ||
| Риск падения при ходьбе | Риск падения при ходьбе будет сведён к минимуму | 1. Обеспечить пациентку специальными приспособлениями для ходьбы (палочка). 2. Попросить родственников принести безопасную обувь. 3. Познакомить с необходимым маршрутом, сопровождать при ходьбе 4. Оказывать поддержку при ходьбе 5. Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение. | Однократно Однократно В индивидуальном режиме В индивидуальном режиме. Постоянно | Риск падения при ходьбе сведён к минимуму |
Подпись студента ____________________________________________________________________________________
Аттестационный лист