Клиническая
История болезни №
больного Байжуманова М..
Выполнила: АСан Ә.Ү.
Группа: 652 ОВП
Проверила: Балтаева Ж.Ш.
Астана - 2017
Паспортная часть
Ф.И.О. Байжуманов Мейрам
Возраст: 09.05.1978 (39)
Пол: мужской
Национальность: казах
Место жительства: г.Астана, Целиноградский район,а.Акмол
Место работы: инвалид І гр
Дата и время поступления: 27.10.2017 г. вр 10:00
Дата и время выписки:
Клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.
Первичный осмотр
27.10.2017 г. 12:15
Жалобы при поступлении: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: Пациент поступил в плановом порядке в связи с нарастанием шаткости с затруднением передвижения, затруднения речи, неэффективности лечение на амбулаторном этапе.
Болеет с 2010 г., когда впервые начал отмечать шаткость походки при ходьбе, замедленную и невнятную речь, снижения зрения, быструю утомляемость, слабость в конечностях после ходьбы. В 2011 г находился в отделении неврологии АО ННМЦ, где проведена МРТ головног мозга-очаговое поражение полушарий головного мозга, проводилась диф.диагностика между ангиоэнцефалопатией и демиелинизирующим заболеванием, атрофические изменения мозжечка. После проведенного курса лечения и обследования был выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия. Является инвалидом 1 гр. В динамике прогрессирует атактический синдром с затруднением самостоятельного передвижения. В плановом порядке поступил в отделение неврологии ГБ№2 на курс стац лечение.
Анамнез жизни: указаний натуберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность отягощена — у родственников по материнской линии подобная симптоматика.Перенесенные заболевания: получал стац лечение в условиях терапевтического отделение АОБ №2 по поводу обострение ХОБЛ, выписан в 04.03.2016 г, при выписке в ОАК лейкоциты-17.3, назначен флуимуцил по 1 таб 1 р/д в течение 3-6 месяцев, но пациент принимал в течение недели с самостоятельной отменой. Операции нет. Травмы нет. Вредные привычки: нет. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.60С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Неврологический статус: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.
Предварительный диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.
План обследования: ОАК, ОАМ, МРТ головного мозга, физиотерапевта, окулиста.
План лечение: режим 1, диета 15, пентоксифиллин 5.0 в/в кап на 200 физ р-ре, витамин В12-1.0 в/м, витамин В6 1.0 в/м, амитриптилин 25 мг по ½ таб н/н.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.
На оснавании объективного статуса: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.60С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
На оснавании неврологического статуса: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.
На основании лабораторно-инструментальных иследовании:
ОАК амб от 03.10.2017: Hb-128 г/л, эритроциты -4,58 *1012/ лейкоциты- 11.1 х 109/л, СОЭ-4 мм/ч.
ОАМ амб от 03.10.2017: с/ж, прозрачная, реакция кислый, сахар +, L един в п/з, эпителий – 2-4.
Кровь на микрореакцию амб от 03.10.2017: отр.
Биохимический анализ крови: 03 .10.17 г.: общий белок -77,4, креатинин-82 мкмоль/л,мочевина 6,0 ммоль/л, АЛТ-18 мккат/л, АСТ-23 мккат/л, билирубин 13 ммоль/л.
Кал на я/г амб от 03.10.2017: не выявлено.
Флюрография: от 23.01.2017 №21 б/о
МРТ головного мозга от 10.01.2014 г. З-е: Оливо-понто-церебеллярная атрофия. Энцепалопатия смешенного генеза (Из-за материальных затруднении, пациент не смог пройти повторно МРТ головного мозга)
Спирография: Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу, средней степени.
КТ головного мозга:23.10.17 г: -КТ –картина умеренно выраженной энцепалопатии с признаками внутренней гидроцефалии.
Консультация:
Окулист: Ангипатия сосудов сетчатки.
Консультация к. м.н Идрисовой С.Ш: Наследственное дегенеративное заболевание ЦНС.Спино-церебеллярная атрофия. Дизартрия. Изменения в когнитивной сфере.
Невропатолог: Наследственное дегенеративное заболевание ЦНС.Спино-церебеллярная атрофия. Дизартрия. Изменения в когнитивной сфере.
На основании выше перечисленных выставляется клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.
Врач - интерн: Асан Ә.Ү.
Г. 10:00
Выпискной эпикриз №
Ф.И.О. Байжуманов Мейрам
Возраст: 09.05.1978 (39)
Пол: мужской
Национальность: казах
Место жительства: г.Астана, Целиноградский район,а.Акмол
Место работы: инвалид І гр
Дата и время поступления: 27.10.2017 г. вр 10:00
Дата и время выписки:
Клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.
Жалобы при поступлении: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: Пациент поступил в плановом порядке в связи с нарастанием шаткости с затруднением передвижения, затруднения речи, неэффективности лечение на амбулаторном этапе.
Болеет с 2010 г., когда впервые начал отмечать шаткость походки при ходьбе, замедленную и невнятную речь, снижения зрения, быструю утомляемость, слабость в конечностях после ходьбы. В 2011 г находился в отделении неврологии АО ННМЦ, где проведена МРТ головног мозга-очаговое поражение полушарий головного мозга, проводилась диф.диагностика между ангиоэнцефалопатией и демиелинизирующим заболеванием, атрофические изменения мозжечка. После проведенного курса лечения и обследования был выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия. Является инвалидом 1 гр. В динамике прогрессирует атактический синдром с затруднением самостоятельного передвижения. В плановом порядке поступил в отделение неврологии ГБ№2 на курс стац лечение.
Анамнез жизни: указаний натуберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность отягощена — у родственников по материнской линии подобная симптоматика.Перенесенные заболевания: получал стац лечение в условиях терапевтического отделение АОБ №2 по поводу обострение ХОБЛ, выписан в 04.03.2016 г, при выписке в ОАК лейкоциты-17.3, назначен флуимуцил по 1 таб 1 р/д в течение 3-6 месяцев, но пациент принимал в течение недели с самостоятельной отменой. Операции нет. Травмы нет. Вредные привычки: нет. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.60С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Неврологический статус: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.
Лабораторно-инструментальное иследование:
ОАК от 26.09.2017 г:Hb -110 г\л, Эритроциты -4.46 * 1012\л;Цветной показатель - 0,91; Лейкоциты - 12,0 * 109\л; лимфоциты – 50%; СОЭ – 16 мм\час;
ОАМ от 26.09.2017 г: Цвет - светло желтый;отн.плотность -1015,белок-0,099 г\л, пл.эпителии -1-2 в п\з, лейкоциты - 2 в п\з;
БХА от 26.09.2017 г: Общий белок - 77 г/л;мочевина -6,3 ммоль\л; креатинин-90,7 ммоль\л; мочевая кислота - 0,25ммоль\л; глюкоза- 4,8 ммоль\л;АлАТ- 0,29 мкмоль\л; АсАТ- 0,14 мкмоль\л; общий билирубин-9,2 мкмоль\л; билирубин прямой-1,4 мкмоль\л; тимол сынамасы- 3,1;холестерин -6,0 ммоль\л;
Коагулограмма от 27.09.2017г: ПИ 90%, АВР-107, фибриноген -2,4 г\л, МНО-1-1,0;
Кровь на ВИЧ от 28.09.2017 г: отрицательно
Кровь на гепатиты от 26.09.2017г: отрицательно
Кал на я\г от 26.09.2017г: отрицательно
ЭКГ от 28.09.2017г: ритм синусовый, ЧСС -79 уд в мин, ЭОС нормальный.
МРТ головного мозга от 02.10.2017г: картина очагового поражения головного мозга,демиелинизирующего характера. Гипоплазия интракраниального отдела левой позвоночной артерий.
Проведено лечение: галидор 50 мг в/Вк ап на 200 физ р-ре, финлепсин 200 мг по 1 таб на ночь, с 26.09.2017г — пульс терапия метипред 1000 мг в/в кап на 400 физ р-ре. ЛГ; ЛФК, кинезетерапия, физиолечение.
В результате лечения: Отмечает улучшение самочувствия, передвигается самостоятельно, поперхывание меньше, «пелена» перед глазами, тяжесть и слабость в нижних конечностях уменьшилось.
Объективно при выписке: Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык чистый, влажный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.Живот при пальпации мягкий, безболезненная.
Неврологический статус при выписке: Cознание: ясное. Менингеальные симптомы: нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция, прямая и содружественная реакции живые. Горизонтальный нистагм вправо. Двигательно-рефлекторная сфера: активное и пассивное движение в конечностях ограничено. Сухожильные рефлексы высокие: D=S, пирамидные. Клонус стоп. Координаторные пробы не уверенно выполняет. Кожные брюшные рефлексы отсутствуют.