Расспрос
Субъективный метод исследования. Это данные, которые помогают медицинской сестре составить представления о личности пациента. Расспрос играет огромную роль в предварительном заключении о причине болезни, оценке и течении заболевания, оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает в себя анамнез (anamnesis).
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
ü паспортная часть;
ü жалобы пациента;
ü anamnesis morbi;
ü anamnesis vitae;
ü аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину, заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют проблемы:
ü приоритетные;
ü потенциальные.
Anamnesis morbi (историянастоящего заболевания)
Первоначальные проявления болезни, отличаются от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому нужно:
ü уточнить начало заболевания (острое или постепенное);
ü признаки заболевания и те условия, в которых они возникли;
ü какое было лечение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
ü были ли проведены исследования до встречи с медицинской сестрой и каковы их результаты;
ü проводилось ли раннее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни;
ü уточнить время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (анамнез жизни)
Позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Нужно уточнить:
ü биографию пациента;
ü перенесенные заболевания (в детстве и взрослом возрасте);
ü условия труда и быта;
ü наличие интоксикации;
ü вредные привычки;
ü семейная и половая жизнь;
ü наследственность.
Объективное обследование
Методы обследования:
ü основные (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
ü дополнительные.
Бывает общий осмотр и осмотр по системам.
При общем осмотре определяют:
1. Общее состояние пациента:
ü удовлетворительное – сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены;
ü состояние средней тяжести – сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены не значительно;
ü тяжёлое состояние – сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной или ССС;
ü крайне тяжёлое состояние – умеренная или глубокая кома, грубо выражены симптомы поражения дыхательной и/или ССС;
ü терминальное состояние – запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций, включает в себя преагонию, агонию и клиническую смерть.
2. Положение пациента в постели:
ü активное – пациент в состоянии самостоятельно сесть, встать, повернуться на бок, двигаться в постели;
ü пассивное – пациент неподвижен, не в состоянии самостоятельно изменить позу;
ü вынужденное – пациент принимает удобную для себя позу, при которой отмечается уменьшение неприятных ощущений.
3. Состояние сознания
ü ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
ü помрачнённое – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
ü ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
ü сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
ü кома – полное подавление сознания с отсутствием рефлексов.
4. Осмотр и оценка кожных покровов и слизистых оболочек
Кожа здоровых людей может изменять свою окраску под влиянием внешних (холод, тепло, солнечные лучи) и внутренних (эмоции) причин. Она может быть бледной вследствие более глубокого расположения сосудов и интенсивно розовой, если сосуды расположены близко к ее поверхности. Все это следует учитывать при наблюдении за больным. Делать выводы об изменении цвета кожи можно только осматривая больного при дневном освещении, так как искусственный свет искажает цвет лица.
Бледная окраска кожи бывает у больных малокровием. Чтобы не заподозрить малокровие у здорового человека, следует осмотреть и слизистые оболочки, например, нижнего века, оттянув его вниз. У больного малокровием они также будут бледные, а у здорового человека – розовой окраски. При хроническом малокровии больной бледен, но особенно важно обратить внимание на бледность, наступившую внезапно от острого малокровия, например, при внутренних кровотечениях.
Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек появляется в случае увеличения в крови билирубина и проникновения его в кожу и слизистые оболочки. Интенсивность желтушного окрашивания кожи не всегда соответствует степени билирубинемии – у людей тучных и с пониженной для билирубина проницаемостью сосудистой стенки желтушное окрашивание может быть слабо выражено. Обычно вначале появляется слабое желтушное окрашивание (субиктеричность) склер и слизистой оболочки ротовой полости, особенно заметно на небе и слизистой под языком, затем возникает желтушность кожи, в тяжелых случаях нарастающая в своей интенсивности от золотисто – желтого до желтовато – зеленого и даже буро – зеленого цвета. Определять наличие желтухи следует при дневном освещении, осматривая вначале склеры и слизистые, затем кожу обнаженного больного, особенно на местах, обычно прикрываемых одеждой.
Механическая желтуха, возникающая вследствие закрытия желчевыводящих путей (камнем, опухолью) развивается быстро и, нарастая в интенсивности, приобретает зеленоватый, а затем бурый оттенок.
Паренхиматозная желтуха наблюдается при остром гепатите инфекционного или токсического происхождения, при гипертрофическом циррозе печени. Интенсивность ее меняется по мере развития и затухания заболевания.
Гемолитическая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов и образования в печени билирубина и свободного гемоглобина крови. Она мало интенсивна и сочетается с бледностью кожи.
Неинтенсивное желтое окрашивание кожи может быть после приема акрихина (противомалярийное средство) или от употребления слишком большого количества моркови (окрашиваются в основном ладони и подошвы).
Землисто – серый оттенок приобретает кожа больных раком, бледность с грязно – желтым оттенком (цвет «кофе с молоком») наблюдается у больных с подострым септическим эндокардитом.
При подагре на местах, подвергающихся воздействию солнца – шея, тыл кистей рук и стоп, предплечья, голени появляется сначала покраснение, а затем буро – коричневая пигментация.
При беременности усиливается пигментация вокруг сосков и появляется коричневая полоса на животе от пупка до лобка, а на лице возникает неправильной формы темные пятна – хлоазмы.
Длительное лечение препаратами серебра или профессиональных отравлениях серебром могут образовываться отложения серебра на коже, окрашивая ее в серый цвет – аргироз.
Красная окраска кожи. Стойкий, распространенный вишнево – красный цвет кожи лица, иногда с лилово – цианотичным оттенком на коже носа, ушей, конечностей, ярко – красные слизистые (склер, губ, языка), интенсивно розовый цвет кожи туловища характерны для больных аритмией.
При лихорадке бывает красная окраска кожных покровов одновременно с лихорадочным блеском глаз. Исключение составляет острый ревматизм, сепсис и брюшной тиф.
Красная окраска кожи свойственна некоторым больным гипертонической болезнью, причем она более интенсивно выражена на лице, верхней части груди и особенно на затылке. Интенсивность окраски у таких больных увеличивается во время гипертонического криза.
Синюшная окраска кожи – цианоз всегда свидетельствует о патологии. Цианоз появляется в первую очередь на местах, удаленных от сердца (недостаток оксигемоглобина и большое количество в крови метгемоглобина), где условия кровообращения менее благоприятны: на губах, на носу, щеках, ушных раковинах, на кончиках пальцев, и более заметен на тех местах, где кожа тоньше.
Первая группа причин цианоза – нарушение дыхания и связанная с ним недостаточность артериализации крови. Цианоз при этом может возникнуть вследствие сдавление дыхательных путей опухолью, инфильтратом, увеличенной щитовидной железой, аневризмой аорты, инородным телом или вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких при пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе. При этом в большинстве случает цианоз распространяется на всю поверхность тела, имеет сероватый оттенок, а кожа на ощупь теплая.
Вторая группа причин – недостаточность кровообращения (пороки сердца). Цианоз у больных сердечной недостаточностью чаще отмечается на конечностях, лице (губы, щеки, кончик носа), имеется синеватый оттенок. Кожа при этом холодная на ощупь. Часто встречается цианоз, возникший в результате объединения двух групп причин.
Темная окраска кожи – пигментация. Темно – бурая или коричнево - бронзовая окраска кожи характерна для болезни Аддисона – Бирмера – недостаточности надпочечников вследствие поражения их. Пигментация выражена ярче на открытых участках тела – лице, шее, руках, а также в подмышечных впадинах, внутренних поверхностях бедер, поясе, половых органах. Темные пятна обнаруживаются на слизистых щек, губ, языка. Подошвы и ладони свободны от пигментации, но кожные складки резко окрашены.
Ø Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха в некоторых случаях имеет важное значение для определения заболевания.
Уринозный запах (запах мочи) исходит от тела больного с уремией. Запах мочи может исходить от одежды и белья больных недержанием мочи, психических больных.
Запах ацетона исходит от больных сахарным диабетом, находящихся в прекоматозном и коматозном состоянии.
Гнилостный запах выдыхаемого воздуха больными с абсцессом и гангреной легкого настолько сильный и неприятный, что приходится этих больных помещать в отдельную палату.
Запах кислого пота исходит от больных, обильно потеющих с суставной формой ревматизма.
Запах тухлых яиц ощущается от больных во время отрыжки, если у него имеется длительный спазм или сужение привратника и пища в желудке застаивается и подвергается гниению.
Каловый запах исходит изо рта больных при непроходимости кишечника или от больных со свищом между желудком и поперечноободочной кишкой. Каловый запах бывает также от больных и их белья при недержании кала, при выпадении прямой кишки и от неопрятных больных с нарушением психики. От некоторых тяжелобольных незадолго до смерти исходит слабый трупный запах.
Ø Выражение лица может отражать различные мысли и чувства человека: радость, печаль, грусть, гнев, страх, сострадание. Усилием воли человек может изменить выражение лица, замаскировав этим свои внутренние переживания.
«Митральное лицо» - при сужении левого предсердно – желудочкового отверстия сердца. Характеризуется цианотичным румянцем и сене – фиолетовым цветом губ. При этом бывает цианоз кончика носа и ушей.
«Аортальное лицо» - при поражении клапанов аорты. Характеризуется бледностью.
Лихорадочное лицо – выражение возбуждения, блестящие глаза.
При туберкулезе – общая бледность лица и красный яркий румянец. При крупозном воспалении – румянец только с одной стороны.
Лицо больного с заболеваниями почек – одутловато, бледное, просвечивающие веки.
«Лицо Гиппократа» - у тяжелобольных (преагональное состояние, у больных с перитонитом). Это бледное лицо с заостренными чертами с запавшими внутрь глазницами, потускневшие глаза, капли пота на лбу и страдальческое выражение лица.
Лицо больного Базедовой болезнью покрыто тонкой, нежной и влажной кожей, а также пучеглазие, богатство мимики, блеск глаз, испуганное выражение.
Лицо у больного микседемой амимично и одутловато вследствие слизистого отека подкожной клетчатки. Кожа на лице толстая, сухая, шелушащаяся, бледная, наружные половины бровей лишены волос, веки утолщены и лишены ресниц, глазные щели узкие, глубоко сидящие.
У больных акромегалией – непропорционально большой нос или губы.
Евнухоидное лицо характеризуется бледностью, отсутствием растительности на лице у мужчин, множеством мелких морщин.
Лунообразное лицо при болезни Иценго – Кушинга – круглое, лоснящееся, красное.
Маскообразное лицо – амимично.
«Сардоническая улыбка» - злобно – насмешливое, язвительное выражение лица. Характерно для больных столбняком. Оно вызвано тетаническим сокращением мышц лица.
Лицо больного при приступе бронхиальной астмы выражает напряженное усилие вдохнуть побольше воздуха, оно бледное с цианотичным оттенком губ и кончика носа.
При склеродермии лицо обтянуто плотной, утерявшей свою эластичность, коричнево – красной или тускло – белого цвета кожей. Оно амимично, маскообразно, нос и уши истончены, рот представляет собой узкую щель, веки иногда не смыкаются.
5. Изменения на коже: рубцы, высыпания, пролежни, отёки, шелушение.
6. Глаза пациента: обычные, пучеглазие, сужение глазных щелей.
7. Зрачки пациента: сужены, расширены, реагируют на свет.
8. Ногти пациента: обычные, ломкость ногтей, цианоз ногтей.
9. Волосы пациента: облысение, повышенная ломкость, выпадение.
10. Походка пациента: обычная, спастическая хромата, перемежающая хромота.
11. Костно- суставная система пациента: не изменена, деформация суставов, отсутствие конечностей, деформация позвоночника.
12. Конституция (сложение человека): нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, гипостеническое.
13. Данные антропометрии - совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела:
ü рост;
ü вес.
14. Дыхание:
ü самостоятельное;
ü затрудненное;
ü свободное;
ü кашель.
15. Наличие или отсутствие одышки
ü экспираторная;
ü инспираторная;
ü смешанная.
16. Частоту дыхательных движений (ЧДД)
17. Артериальное давление (АД)- давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на её стенку.
18. Пульс (Ps) – ритмичные колебания стенок артерий.
19. Данные термометрии (измерение температуры тела).
20. Пальпация – один из основных методов исследования с помощью осязания.
21. Перкуссия – метод обследования с помощью выстукивания.
22. Аускультация – метод исследования с помощью выслушивания.