Офтальмолог: ангиопатия сетчатки, миопия слабой степени.
Невролог: энцефалопатия сочетанного генеза (последствия ЧМТ и церебральная ангиодистрофия) с легкой левосторонней пирамидной недостаточностью.
Гинеколог: двусторонний сальпингоофорит.
Психический статус.
Выражение лица печальное, больная спокойна, голос тихий, опрятна. Плохо доступна контакту, апатична, малообщительна, вежлива, корректна.
Во времени, пространстве, местонахождении, собственной личности правильно ориентирована. Чувство дистанции сохранено. Сознание сохранено. Критична к своему состоянию.
Расстройства восприятия и ощущения отрицает. Иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расссройства отрицает.
Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое.
Результаты тестов (сначала отказывалась). Память на прошлые и текущие события сохранена. Правильно называет основные даты своей жизни. Счет по Крипелину выполняет с ошибками. Тест на память (10 слов) из перечисленных повторяет 5 слов, со временем вспоминает 2 слова. Амнезии отрицает.
Мышление замедлено, логично. На вопросы отвечает сразу, адекватно. Символизм, неологизмы, бредовые идеи, резонерство, детализация, застреваемость, не выявлены. Переносный смысл пословиц и поговорок понимает правильно: «для того, чтобы что-нибудь получилось, нужно трудиться», «Не в свои сани не садись»- «каждый должен заниматься своим делом».
Пробы на обобщение и различение понятий выполняет правильно: река и озеро – «озеро без течения и круглое, а река длинная и бурная», «птица и самолет» -«птица живая, а самолет – нет».
Запас житейских, школьных, профессиональных знаний соответствуют уровню образования и опыту. Мало интересуется событиями в мире.
Настроение оценивает как подавленное “ ничто не радует”, “ я всем надоела”. При беседе часто наворачиваются слезы, зациклена на своем состоянии, начала отмечать негативное отношение со стороны родственников “ отец меня ненавидит” и “ муж не любит”.
По шкалам самооценки: (от –5 до +5)
Счастливая -4
Здоровая -2
Богатая +1
Красивая 0
Дневник наблюдений
18.04.03
Жалобы на момент курации: слабость, головокружение, туман перед глазами, плохое настроение. Мало доступна контакту. Масса жалоб иппохондрического характера, выражение лица спокойное, голос тихий. Речь замедлена, отвечает на вопросы адекватно. Внимание быстро – истощаемо.
Объективно: t=36,6oС, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 65 ударов в мин. Стул в норме.
Режим - БII.
Назначения: феназепин, сонапакс, пикамилон, кордиамин.
22.04.03
Жалобы: те же. На фоне проводимого лечения состояние, со слов больной, стало лучше, восстановился сон. Но настроение плохое “ хочу домой”. Выражение лица спокойное, голос тихий. На вопросы отвечает адекватно, но пессимистично.
Объективно: t=36,4oС, АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 66 удара в мин.
Режим - ВIII.
Назначения: имован, циннаризин, циклодол.
Клинический диагноз
Основной: Невротическая депрессия.
Сопутствующий: энцефалопатия сочетанного генеза.
Диагноз установлен на основании:
1. Жалоб на снижение настроения, головокружение, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, стремление полежать, снижение работоспособности, отсутствие интереса к жизни (суицидные мысли), туман перед глазами “ все как то смутно”. При виде острых предметов компульсивное желание причинить вред “ хотелось схватить нож и зарезать себя или родственницу”
2. Данных анамнеза - стационарное лечение в РПБ (4 раза), последний раз с 21.11.02 – 22.01.03 по поводу соматизированного расстройства на органически неполноценном фоне с депрессивным синдромом, выписана с улучшением. После выписки принимала феназепами и циннаризин, но в марте вновь обратилась в РПБ вследствие ухудшения самочувствия “ из-за стрессовой ситуации дома”.
3. Данных объективного осмотра - выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично. Плохое настроение, апатичность. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с:
1. Реактивной депрессией – возникает чаще в ответ на острую психическую травму, пониженное настроение развивается через несколько дней после психотравмирующей ситуации. Имеет более выраженный характер: в элементах поведения больных, в жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация. Может сопровождаться театральностью, гневливостью, тревогой.
2. Органическими депрессиями – развиваются на фоне эпилепсии, при прогрессивном параличе, при церебральном атеросклерозе, после ЧМТ, олигофрении. Они всегда сочетаются с ведущей для основного заболевания психопатологической симптоматикой: при прогрессивном параличе – с синдромом тотальной деменции, при эпилепсии – с соответствующими изменениями интеллекта и памяти, вязкостью мышления, олигофазией, характерологическими изменениями, при олигофрении – с умственным недоразвитием.
3. инволюционной депрессией – сопровождается двигательной активностью и высказыванием бредовых идей самообвинения, самоуничижения. Угнетенное настроение сопровождается глубокой тоской с постоянным чувством беспокойства и тревоги. Тревога обычно возникает в связи с боязливым ожиданием неминуемого несчастья, которое может привести к гибели семьи, самого больного. Больные причитают, заламывают себе руки, уверены, что «их организм сгнил, разложился». Они просят помощи, иногда высказывают идеи гибели мира, полного уничтожения всего живого на земле (синдром Котара). Характерны симптом нарушения адаптации Шарпантье, симптом Клейстра. Часты иллюзорные восприятия окружающего, высказывание иппохондрических идей.
Лечение
Режим БII
1. С целью купирования депрессивного синдрома:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,5 N.20
D.S. принимать по 1 таблетке утром
2. Со снотворной целью:
Rp.: Tab. “Imovan” 0,0075 N.20
D.S. принимать по 1 таблетке вечером.
3.С целью психостимуляции:
Rp.: Tab. Sydnocarbi 0,005 N.20
D.S. принимать по 1 таблетке днем
4. С целью улучшения мозгового кровообращения:
Rp.: Tab. Picomiloni 0,05 N.30
D.S. принимать по 1 таблетке утром и вечером.
Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный.
Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный
Трудоспособность – сохранена
Судебно – экспертная комиссия – вменяема.
Рекомендации
***Рекомендуется заняться каким либо видом спорта (желательно активным), например, бегом, плаванием.
***Устроиться на работу.
***Побольше читать и гулять на свежем воздухе, можно завести кошку.
Эпикриз
Больная Н., 38 лет, находится на стационарном лечении в отделении 18 РПБ с 21.03.03 с диагнозом: Невротическая депрессия.
Поступила в четвертый раз (в последний раз лечилась с 21.11.02 по 22.01.03 с тем же диагнозом, получила лечение, наблюдалось улучшение) в добровольном порядке с жалобами на снижение настроения, слабость, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, снижение работоспособности, суицидные мысли “ хотелось сбросится с моста но не было сил доехать”, испытывала желание ударить ножом себя или родственницу. Объективно: выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично, апатична. Настроение оценивает как плохое, на вопросы отвечает адекватно. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Больная иппохондрична.
Проводилось обследование: ОАМ и ОАК в пределах нормальных значений, РЭГ: ангиодистонический тип с затруднением венозного оттока, УЗДГ: затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе, ЭЭГ: медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры. МРТ: последствия ЧМТ, арахноидита, нарушение мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД.
Проводилось лечение:
Феназепам по 0,5г 1 раз в день, пикамилон 0,5г. по 1 таб. утром и вечером, имован 0,0075 по 1 таб. на ночь, сиднокарб по 0,005г днем.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.
Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный.
Литература
1. М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Психиатрия, М.: Медицина, 1995.- 608с.
2. И.Я. Завилянский, В.М. Блейхер, И.В. Крук и др., Психиатрический диагноз, Минск: Высшая школа, 1989. –311с.
А.А.Кирпиченко, Психиатрия, Минск: Высшая школа, 1989.- 381 с.
3. Лекции по психиатрии
5. М.Д.Машковский, Лекарственные средства, М.: «Новая Волна», 2000г
Клинический диагноз:
Невротическая депрессия