Паспортная часть
Ф.И.О.: Айтжанова Айгерим Темирхановна
Возраст: 40 лет
Профессия: безработный
Инвалидность: Инвалид I группы
Адрес местожительства: г. Астана, ул. Кенесары 70А, кВ.182
Дата поступления: 21.02.2017г
Жалобы на головные боли, головокружение, появлении на кожной покрове гематомы без причин, слабость, недомогание.
Anamnesis vitae
Особенности развития отсутствуют,
Трудовая деятельность: постоянного места работы нет, работала продавцом в супермаркете.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живет с мужем, детей нет. Питание регулярное, особенных пищевых пристрастий нет.
Вредные привычки: нет
Наследственность и семейный анамнез: наследственной предрасположенности не выявлено. Мать страдала ИБС, умерла в 65 лет. Отец страдает хроническим панкреатитом, жив.
Аллергологический анамнез: нет
Anamnesis morbi
Болеет сахарным диабетом 1 типа с 1994 года. Находится на интенсифицированной инсулинотерапии (Хумалог 6-6-6 ЕД, Лантус 6-7 ЕД). В течение 7 лет страдает артериальной гипертензией, мах АД 180/110 мм.рт.ст., получает (конкор 1,25 мг/сут, фозикард 5 мг), в настоящее время АД колеблется в пределах – 100/70-120/80 мм рт ст, базисную антигипертензивную терапию не принимает. Прогрессирует осложнения диабета в виде нефропатии, ретинопатии, полинейропатии нижних конечностей. С 30.09.2008 года – начато проведение заместительной терапии программным гемодиализом. С 03.10.12г по 25.10.12г – стац лечение в ННМЦ: с учетом нестабильности течения артериального давления, развития частых гипогликемии было рекомендован перевод на перитонеальный диализ.
12.10.12 – имплантация перитонеального катетера Тенкофф 24 in (64 см) в брюшную полость.
Получала гемодиализ/гемодиафильтрацию по 4 часа х 3р/нед. Последний диализ – 25.10.12г.
13.12.2012г – начат ручной перитонеальный диализ.
С учетом развития нестабильности артериального давления, частых гипогликемий, наличия кардимиопатии, а также режим работы пациентки, рекомендован перевод на автоматизированный перитонеальный диализ. С 06.12.12г – начато проведение автоматизированного перитонеального диализа.
Госпитализировано для определения адекватности и коррекции процедурных параметров аппаратного перитонеального диализа.
Status praesens:
Общий осмотр
общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватна. Кожныепокровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, через нос. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 раз в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс – 78 уд в мин. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягко эластично, контуры над дугой правой подреберий. Симптомы поколачивание отр (-) с обеих сторон. Диурез ≈ 350,0 мл/сут. Стул без изменения.
Система органов дыхания.
Осмотр: Форма грудной клетки нормальная. Надчревный угол равен 90 градусов. Ребра направляются несколько косо вниз. Межреберные промежутки выражены слабо. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные только намечаются. Лопатки прилегают к задней поверхности грудной клетки. Асимметрические выпячивания или западения грудной клетки отсутствуют.
Пальпация: Грудная клетка эластичная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника отсутствует.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный легочной.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 6 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 межреберье | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 ребро | 10 ребро |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация:
Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается.ЧДД 17 раз в мин.
Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и периферических сосудов. Пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 96 ударов/мин. Ритм правильный.
Исследование сосудов, свойства пульса: Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 96/мин.
Исследование системы пищеварения.
Осмотр полости рта: Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, с налетом. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Кожные покровы не изменены. Патологической перистальтики не наблюдается. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.
Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в полости живота методами перкуссии и флюктуации не определяется.
Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяются.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова - Стражеско- Василенко.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной около 4 см, урчащая.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 6 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует.
Аускультация живота:
выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Исследование печени:
Определение размеров печени по Курлову: 10-8-7.
Пальпация печени: при пальпации мягко эластично, контуры над дугой правой подреберий.
Симптомы раздражения желчного пузыря: Отрнтера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицает.