Отдел по вопросам миграции УМВД России по
(наименование территориального органа
Красногвардейскому районуг. Санкт-Петербурга
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П.2 | Место для фотографии[5] |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации.
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | Мою дочь, гражданку Республики Беларусь, |
| ХХХХ ХХХХХХХ Владимировну, | |
| 25.12.ХХХХг.р., г. ХХХ, Могилёвская область, | |
| Республика Беларусь | |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Являюсь единственным родителем |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ХХХХХХХ Ольга Владимировна, по свидетельству о рождении ХХХХХХ Ольга Владимировна, фамилию, имя, отчество не меняла.
указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 25.12.ХХХХ года рождения, Беларусь, по
Свидетельству о рождении - город ХХХ, Могилёвская область, БССР.
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания. Иного гражданства не имею и не имела.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР. В гражданстве Российской Федерации не состояла.
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в
Гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
Федерации не обращалась __________________________________________________________
8. Национальность белоруска
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Образование высшее, квалификация «ХХХХХ», специальность «ХХХХХХХХХХХХХХХХХ». Белорусский торгово-экономический университет потребительской кооперации в 2002году. Диплом серии А №0233285, регистрационный номер 60 выдан 4 июня
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
года. г. Гомель, Республика Беларусь
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение Незамужняя.
(женат (холост), замужем (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры).
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | ФИО | 28.10.1954 года, Город ХХХХХ, Эстонская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Могилевская область, г.ХХХХХ, ул. Московская, д.11, кВ.3 | пенсионер |
| мать | ФИО | 21.10.1956 года, Город ХХХХХХ, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Могилевская область, г.ХХХХ, ул. Московская, д.134, кВ.44 | пенсионер |
| брат | ФИО | 11.11.1979 года, Город ХХХХХХХ, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Могилевская область, г.ХХХХ, ул. Тухачевского, д.14, кВ.14 | Водитель, ППСС МОБ |
| дочь | ФИО | 25.12.ХХХХ года, Город ХХХХ, Республика Беларусь | Республика Беларусь | Российская Федерация, г.Санкт- Петербург, ул.ХХХХ, д.7, корп.4, лит Р, кВ.44 | учащаяся |
14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]5
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 08.2015 | 10.2015 | Не работала | Республика Беларусь, г.ХХХХХ, ул. ХХХХ, д.5 А, кВ.5 |
| 10.2015 | 04.2016 | Должность, ООО «ХХХХХ» | Республика Беларусь, г.ХХХХХ, ул. ХХХХХХХХ, д.23 |
| 05.2016 | 12.2016 | Не работала | Российская Федерация, г.Санкт-Петербург, переулок ХХХХХХХ, д.111,кВ.111 |
| 12.2016 | По настоящее время | Должность, ООО «ХХХХХХХ» | Российская Федерация, г.Санкт-Петербург, пр-т ХХХХХ, д.4,корпус 4, помещение 2-А |
15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)6 доход по основному месту работы
16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 7
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | ХХХ ХХХ рублей 67 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности (работа по совместительству) | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные доходы | Не имею |
17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]8
не осуществляю
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 9
не осуществляю
19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]10 не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на | По состоянию на | По состоянию на | ||||||||||||||||||||||||
| « | » | . | г. | « | » | . | г. | « | » | . | г. | |||||||||||||||
| либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | ||||||||||||||||||||||||
| г. | г. | г. | ||||||||||||||||||||||||
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Сумма уплаченных | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) | ||||||||||||||||||||||||||
20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН 1111111111111,