Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.
Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева. Исходное положение пальца-плессиметра – на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).
В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.
Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе
Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.
Билет 7
Определить состояние суставов
Суставы: изменение конфигурации, изменение местной температуры кожи, наличия узелков вокруг суставов, наличие боли и хруста, болезненности при ощупывании, наличии флюктуации нет. объем активных и пассивных движений сохранен. Начинают осмотр сверху вниз, заканчивая голеностопным суставом.
Выслушать сердца
Ритм правильный, неправильный, двухчленный, трех; характеристика I и II тона; шумы: место максимального выслушивания, фаза сердечной деятельности, громкость, характеристика шума (грубый, скребущий, мягкий); форма (нарастающий, убывающий, ромбовидный), продолжительность, иррадиация шума (в левую аускультирующую область, точка Боткина_Эрба)
Например: Ритм сердца правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца и на основании мечевидного отростка сохранена. Акцент II тона над легочной артерией. Тембр тонов хлопающий, наличия расщепления или раздвоения тонов не выслушивается. Шумов в сердце нет.
Для выслушивания используют 5 точек аускультации сердца (номера соответствуют последовательности выслушивания тонов).
Первая точка — область так называемого верхушечного толчка, которая позволяет оценить работу митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Находится на 1–2 см внутри от соска в V межреберье. Сначала определяется тон после длинной паузы, а затем — после короткой. В норме по громкости первый тон в области верхушечного толчка всегда сильнее второго.
Вторая точка - выслушивается в районе II межреберья справа. Здесь фиксируется работа клапанов аорты и устья аорты. Исследование проводится при задержке дыхания.
Третья точка — II межреберье слева от грудины, здесь выслушиваются клапаны лёгочной артерии.
Важно отметить, что после прослушивания трёх вышеперечисленных точек рекомендуется повторить процесс. Все три тона должны быть одинаковыми по громкости и звучанию.
Четвёртая точка — находится в области основания грудины в районе V межреберья. Здесь выслушивается правое атриовентрикулярное отверстие и трёхстворчатый клапан.
Пятая точка (в медицине её называют точкой Боткина — Эрба) – определяется в III межреберье слева от грудины. Это дополнительное место для выслушивания клапанов аорты. Обследование проводят на вдохе с задержкой дыхания в течение 3–5 секунд.