Тема № 8
«Лейкемоидные реакции»
Лейкемоидные реакции - изменения в крови и органов кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся. В ту опухоль, на которую они похожи. Носят приходящий характер - исчезают после лечения основного заболевания.
Этиология и патогенез.
Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях - выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная продукция клеток крови или огранические выходы клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезёнке. Особую группу реакций составляют изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунекомпетентной системы - миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.
Классификация.
Выделяют лейкемоидные реакции:
- миелоидного типа (костно-мозгового происхождения);
- лимфоидного типа;
- вторичные парапротеинемии (изменение со стороны белковых
фракций).
Отличия от лейкозов, картина крови лейкемоидных реакций костномозгового происхождения.
Лейкемоидные реакции гранулоцитарного (нейтрофильного) типа напоминают хронический миелолейкоз или сублейкемический миелоз, отмечаются при тяжёлых инфекционных интоксикациях. В крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе тяжёлый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. В результате массивной гибели микробных тел попадает в кровь эндотоксин, это вызывает выброс в кровь гранулоцитарного резерва костного мозга, повышенную продукцию гранулоцитов. В начале хронического миелолейкоза и при сублейкемическом миелозе, с которым можно спутать воспалительнхю картину крови никакой интоксикации не наблюдается. В сомнительных случаях исследуется костный мозг. Изредка нейтрофильный лейкоцитоз без появления молодых форм в лейкограмме наблюдается при раке, однако при хроническом миелолейкозе всегда имеет место «омоложение» формулы до миелоцитов и промиелоцитов.
Миелемия - наличие в крови клеток костного мозга - миелоцитоз, промиелоцитоз, эритрокариоцитов (ядросодержащие клетки красного ряда), реже - ядер мегакариоцитов. Эта картина может напоминать острый зритромиелоз, от которого её отличает отсутствие бластных клеток, а при остром лейкозе в большом количестве в крови и костном мозге (на ранних стадиях их там может и не быть). Миелемия встречается при мил парных метастазах рака в кости при остром гемолитическом кризе. Пунктат костного мозга содержит мало костно-мозговых клеток и можно обнаружить скопления раковых клеток.
Реактивные эритроцитозы (симптоматические) нужно дифференцировать с эритремией. Причинами эритроцитозов являются заболевания лёгких с понижением оксигенации крови, врождённые пороки сердца, артериовенозные аневризмы. Высокий эритроцитоз с несколько повышенным содержанием тромбоцитов наблюдается при гипернефроме (которая может сопровождаться повышенной выработкой эритропоэтина). Левосторонняя опухоль почки может быть ошибочно принята за увеличенную селезёнку - характерный признак эритремии. В таких случаях необходимы ультразвуковые и компьютерные исследования. В пунктате пальпируемого образования обнаруживают раковые клетки. При эритремии -лимфоциты, молодые элементы гранулоцитов, эритрокариоциты. Важнейшими критериями в дифференцировке эритремии с симптоматическими эритроцитозами является картина трепаната костного мозга и определение массы крови, СОЭ, которая замедлена при эритремии и не изменяется, а иногда и ускорена при эритроцитозах.
Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются при туберкулёзе, саркоидозе, хронических воспалительных реакциях. Реактивный моноцитоз отличается от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков какого-либо заболевания, в то время как хронический монолейкоз в течение первых лет болезни практически бессимптомен. В сомнительных 'случаях при длительном моноцитозе показана трепанобиопсия костного мозга, которая при хроническом моноцитарном лейкозе выявляет выраженную клеточную гиперплазию с почти полным вытеснением жира. При реактивном моноцитозе костный мозг нормален.
Лейкемоидные реакции лимфатического типа чаще всего вляются
результатом вирусной инфекции. Наиболее распространённый реактивный лимфоцитоз - малосимптомный инфекционный лимфоцитоз. По картине крови его легко можно принять за хронический лимфолейкоз, но он встречается почти исключительно у детей, а у них не бывает хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз продолжается обычно несколько дней, сопровождается лёгкими катаральными явлениями. Для дифференцировки процесса с хроническим лимфолейкозом нет необходимости в пункции костного мозга. После лечения основного заболевания картина крови нормализуется. Нужно лишь выждать несколько дней с окончательным суждением о диагнозе. Реактивный лимфоцитоз может возникать после спленэктомии.
Вторичные парапротеинемии (изменения со стороны белковых фракций)
Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь Вальденстрема, могут встречаться при хроническом гепатите, хроническом нефрите, гипернефроме, паразитарных инвазиях и некоторых других состояниях. Изменениям сывороточных белков нередко сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге. От миеломной болезни эти реактивные изменения отличаются следующими признаками:
1) отсутствие моноклоновости у-глобулина;
2) процент плазматических клеток в костном мозге менее 10-12 (для доказательства миеломной болезни их % должен быть существенно выше).
Инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Филатова-Пфейфера) - самостоятельное заболевание, но из-за своеобразной картины крови обычно описывается в разделе лейкемоидных реакций лимфоидного типа.
Этиология и патогенез.
Возбудитель инфекционного мононуклеоза - вирус Энштейна-Барра, поражающий (3-лимфоциты, в результате этого происходит бласттрансформация лимфоцитов, эти своеобразные клетки в периферической крови называют не широкоплазменными лимфоцитами, а атипичными мононуклеарами. В результате воздействия вируса возникает реактивный лимфаденит, дведичиваются лимфатические узлы, селезёнка. И так в основе заболевания - бласттрансформация лимфоцитов, обусловленная специфической вирусной инфекцией.
Клиника.
Инфекционный мононуклеоз - заболевание детей (по статистике больше болеют мальчики и чаще дети медработников) и людей молодого возраста. Начало заболевания острое: высокая температура, ангина чаще с одной стороны гнойно-некротическая, увеличение всех лимфатических узлов (подчелюстных, заднешейных, кубйтальных (локтевых), затылочных, подколенных и т.д., увеличение селезёнки. Лимфоузлы и селезёнка болезненные при пальпации. Своеобразная лабораторная диагностика. Лейкоцитоз 15-30 • 109/л, т.е. 15000-30000 в 1 мкл и более, умеренная (иногда резкая) нейтропения, увеличение лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Необходимым и достаточным для диагноза признаком заболевания является присутствие в крови специфических мононуклеаров (атипичных). Атипичные мононуклеары имеют широкую с неравномерными контурами чцитоплазму («растекающаяся» цитоплазма). Цитоплазма базофильная особенно интенсивно базофилия по периферии (кайма), разнообразное ядро (бобовидное, округлое, в виде геометрических фигур). Изредка можно встретить клетки с фрагментацией ядер и локализацией фрагмента отдельно в цитоплазме и ядром, имеющим округлое «окошко», через которое видна голубая цитоплазма. Диагноз инфекционного мононуклеоза ставят на основании характерной клинической картины и наличия в лейкоцитарной формуле атипичных мононуклеаров, используют серологические реакции для определения гетерофильных антител (антител к клеткам других видов млекопитающих): реакция Пауля-Буннеля.
Тема №9
«Изосерологические свойства эритроцитов» Иммунные свойства эритроцитов. Антигенная система АВО.
Иммунологические реакции используются для выявления специфических антител, определения групп крови и подбора адекватного донора при пересадках органов и тканей, идентификации возбудителей и других антигенов. В основе иммунологических реакций лежит взаимодействие антигена с антителом. На поверхности человеческих эритроцитов имеется большое количество различных антигенов. Под воздействием антигенов антитела вырабатываются В-лимфоцитами. Антиген состоит из двух частей: несущего антигенные свойства высокомолекулярного белка и небелкового вещества гаптена, который обуславливает специфичность антигена. С химической точки зрения антиген представляет собой полипептид. Вид антигена определяется свойством аминокислот, входящих в состав полипептида. Различают три основных антигена, покрывающих эритроциты: гетерофильные, видовые и специфические.
Гетерофильные (чужие) антигены, отличающиеся от антигенов человека, широко распространены в природе. Эти антигены встречаются в клетках некоторых животных: в эритроцитах барана, обезьяны макаки-резус. А вот в крови у кролика их нет. К гетерогенным (гетерофильным) антигенам относятся вирусы, которые фиксируясь на поверхности эритроцитов, вызывают выработку антител, некоторые лекарственные вещества (сульфаниламиды, антибиотики). Видовые или неспецифические антигены имеются только у человека. Они имеются у всех людей без исключения, т.е. присущи человеку как виду. Специфические антигены встречаются лишь у некоторых людей. К ним относятся групповые антигены, которые встречаются лишь у ограниченного числа людей.
Антигены, по которым отдельные индивидуумы или группы особей одного вида различаются между собой, являются изоантигенами. Изоантигены, генетически связанные объединены в группы, получившие название: система АВО.
Карл Ландштейнер в 1900 году установил, что при смешивании эритроцитов одного человека с сывороткой другого часто происходит агглютинация эритроцитов. Произведя перекрестные реакции между эритроцитами и сывороткой разных людей, он обнаружил, что одни эритроциты агглютинируются некоторыми сыворотками, а другие нет. Благодаря своим наблюдениям Ландштейнер открыл специфические антигены эритроцитов, которые он обозначил буквами латинского алфавита А и В. В зависимости от наличия илиотсутствия этих антигенов на эритроцитах кровь всех людей делят на четыре группы. Так как антигены эритроцитов способны агглютинироваться (склеиваться) антителами, находящимися в сыворотке, то они называются агглютиногены.