Ортопедический статус
Осмотр:
Положение больного вынужденное,
Сохраняет вертикальную позу, сохраняет при помощи вспомогательных средств- костылей,
Телосложение нормостеническое,
Походка нарушена. Хромота левую ногу, связанна с болью (защитная),передвигается, при помощи дополнительных средств опоры -костыль,
Положение головы по средней линии,
Положение надплечий: на одном уровне,
Форма грудной клетки: нормостеническая,
У мужчин - соски на одном уровне,
Пупок на линии отвеса,
Треугольники талии (справа см, слева …см)
Положение лопаток нормальное,
Углы лопаток на одном уровне,
Отстояние угла лопатки от остистых отростков (справа6 см, слева 6 см)
Линия отвеса от остистого отростка 7 шейного позвонка попадает в межягодичную складку,
Линия остистых отростков совпадает с линией отвеса,
Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно;
Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне,
Дополнительные методы исследования:
· Общий и биохимический анализ крови;
· Анализ мочи;
· РВ, гепатиты;
· Группа крови, резус-принадлежность;
· Рентгенологические исследования грудной клетки
· УЗИ коленных суставов
Результаты дополнительных методов исследования
· R-ма органов грудной клетки (17.10.12.)
· Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок умеренно усилен, деформирован за счет смешанного компонента. Корни малоструктурные, синусы свободные.
· Со стороны видимой костной системы – патологии не выявлено, имеются проявления остеохондроза, спондилеза, остеопороза, сколиоза грудного отдела позвоночника, консолидированные переломы ребер.
· УЗИ коленных суставов(15.10.12.)
· Выпот: лоцировано небольшое количество однородной жидкости в верхнее- латеральном завороте слева.
· Синовиальная оболочка: слева неравномерно утолщена до 5,6 мм., повышенной эхогенности.
· Пателло- феморальная опора сформирована правильно.
· Надколенник центрирован.
· Гиалиновый хрящ: однородный, анэхогенный; толщина гиалинового хряща:2,3-3,0мм.
· Субхондральный слой: ровный;
· Структурных изменений связок надколенника; внутренней и наружной коллатеральных, крестообразных связок-нет.
· Мениски: слева в теле и медиального мениска левого коленного сустава лоцируются гипоэхогенные дефекты
· Заключение:Признаки повреждения внутреннего мениска левого коленного сустава(разрыв). Отрыв фрагмента мениска?
· Признаки синовиита левого кленного сустава с небольшим количеством выпота.
· ОАК917.10.12.)
· Гемоглобин-166г/л;
· Эритроциты-4,7
· Лейкоциты-7,1;
· Тромбоциты-229;
· СОЭ-8
· Э-1,П-2,С-58,Л-28,Мн.-11,
· Показатели системы гемостаза917.10.12.)
· Протромбиновое время 12,9с.(12,6- норма)
· % по Квику-94(70-130- норма)
· МНО-1,0
· Фибриноген-3,2г/л (2,0-4,0)
· Биохимический анализ крови(17.10.12.)
· Na-134 ммоль/л(130-156,6)
· K-3,8 ммоль/л(3,44-5,3)
· Общий белок-73,8г/л 65-87
· Глюкоза-4,0 ммоль/л 4-6,1
· Мочевина-6,59 ммоль/л 1,7-8,3
· Креатинин-94,7 мкмоль/л 61-115
· ОАМ917.10.12.)
· Уд.вес -1020
· Реакция –нейтральная
· Белок-отр.
· Лейкоциты-6-8 в поле зрения
· Эритроциты-1-3 в поле зрения
· Эпителий плоский 1-3
· Слизь++
· Гр. Крови –А II положительная 917.10.12.)
· Результаты исследования ИФА(17.10.12.)
· ВИЧ-отр.
· ГепатитВ-отр.
· Гепатит С-отр.
· Сифилис-экспресс-метод-отр.
Клинический диагноз и его обоснование
на основании специфических жалоб на боль и нестабильность в левом коленном суставе при нагрузке, заклинивания в суставе, отек левого коленного сустава.
Механизм травмы- производственная, составлен акт о производственной травме, осиотрен травматологом, по данным имеющихся медицинских документов, можно предположить Разрыв медиального мениска левого коленного сустава. Неустраненный блок. Болевой синдром, что подтверждается данными дополнительного обследования УЗИ коленных суставов.
Дифференциальный диагноз
С переломом дистального отдела бедренной кости.
Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.
Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если есть значительное искривление,то могут сдавливаться сосуды и нервы.
Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.
Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Диагноз
Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы.
Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой или косой.
План лечения (в стационаре):
- Клинико-лабораторное обследование
- Оперативное лечение-менискэктомия.
- ЛФК, физиолечение, симптоматическая терапия- в послеоперационном периоде.
Протокол операции(18.10.12.)
Название операции: Артроскопия, парциальная резекция медиального мениска.
Обработка. Жгут. Наркоз. Типичным доступом введен артроскоп. При ревизии- виден неполный отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Культя передней крестообразной связки покрыта рыхлой рубцовой тканью, подпаяна к задней крестообразной. Рубцовая ткань иссечена. Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки», парциальная резекция. Синовиальная оболочка с признаками умеренного воспаления и гиперплазии. Другой патологии нет. Жгут снят. Сустав омыт. С промывными водами удалены фрагменты резецированных тканей. Швы. Асептическая повязка.
Послеоперационный период:
-способ иммобилизации;
-медикаментозное лечение, антибиотики: цефазолин 2,0 2 раза в день в/м, анальгетики,
-физиолечение УВЧ терапия на левый коленный сустав.
-ортопедический режим-с 19.10 12. Самостоятельное передвижение по палате, исключить нагрузки.
-перевязки с антисептиками на область левого коленного сустава, ежедневно.
Дневник
| Дата | Общее состояние и динамика в локальном статусе | Изменения в назначениях (вид обследования и лечения) |
| 18.10.12. | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области левого коленного сустава, отек в области сустава. Кожные покровы в области левого коленного сустава телесного цвета, нормальной температуры, чистые. Пальпация левого коленного сустава болезненна. Активные движения левого коленного сустава ограничены. Пальпация и чувствительность на переферии сохранена. | Проведено оперативное лечение – Артроскопия, парциальная резекция медиального мениска. Назначено: цефазолин 2,0 2 раза в день в /м,, перевязки с антисептическими растворами, ежедневно. Анальгетические препараты, консультация физиотерапевта. |
| 19.10.12. | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области левого коленного сустава. Обьективно: кожные покровы нормальной температуры, телесного цвета, чистые, отечность уменьшилась. Пальпация болезненна. Движения в суставе ограничены. Пальпация и чувствительность на переферии сохранена. | |
Восстановительное лечение:
- сроки стационарного лечения в отделении восстановительного лечения;
-санаторно-курортное лечение;
-предполагаемые сроки выхода на полною нагрузку и возвращения к труду.
Прогноз
Для жизни: выздоровление
Для выздоровления восстановление через 6 нед.
Для трудоспособности
Литература.