Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный. Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1. Верхняя - на уровне третьего ребра;
2. Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
. Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен: справа - 4см., слева -8 (12см)
Границы абсолютной сердечной тупости:
. Правая - по левому краю грудины
. Левая - на 1,5см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
. Верхняя - на уровне четвертого ребра
Ширина сосудистого пучка: 6,5см
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.
Поперечник пучка - 5 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-72 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.
АД на верхней правой конечности 150/100 мм.рт.ст., на левой 150/100 мм.рт.ст.
При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.
Система органов пищеварения
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Стул 1-2 раза в день, чаще кашицеобразный.
Осмотр полости рта: присутствует неприятный запах изо рта. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Имеются кариозные зубы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, местами небольшие изъязвления.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен желтым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, отмечается вздутие.
Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Справа-вентральная грыжа, имеются липомы.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается небольшая тупость в боковых отделах. Печеночная тупость сохранена.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, чувствительный в левом подреберье. Выявляется защитное напряжения передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота: при проведении глубокой пальпации по Образцову - Стражеско в нижних отделах, больше справа болезненность. Наблюдается урчание.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого валика, отмечается болезненность.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии - 10 см;
по правой среднеключичной линии - 9 см;
по левой реберной дуге - 8 см.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 7 см, поперечник - 5 см.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.
Нервно-психический статус
хронический рецидивирующий панкреатит
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Малообщительна, неохотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Бывают головные боли, головокружений и обмороков нет. Отмечает сонливость днем, ночью нарушение сна. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
Представление о больном
В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:
. Болевой синдром. Ноющие боли в эпигастрии после приема пищи. Пальпаторно отмечается болезненность в нижних отделах, больше справа, повышение чувствительности в левом подреберье.
. Синдром желудочной диспепсии. Горький привкус во рту, тошнота.
.Синдром кишечной диспепсии. Вздутие живота вследствие усиленного газообразования(метеоризм).
. Копрологический синдром. В кале отмечается стеаторея (Жир нейтральный +, Жирные кислоты ++++), амилорея (Крахмал ++), кристаллы.
. Синдром мальдигестии. В кале отмечается стеаторея(Жир нейтральный +, Жирные кислоты ++++)., амилорея (Крахмал ++), непереваренная растительная клетчатка,мышечные волокна без исчерченности ++.
. Мезенхимально-воспалительный синдром. Повышение СОЭ - 54, повышение температуры тела - 37,1 C.
. Диабетический синдром. Снижение массы тела (за 4 года на 12 кг), слабость, утомляемость. Впервые сахарный диабет диагностирован в 2010 году. Повышение глюкозы крови 10,94ммоль/л, гликемический профиль (20.02.2013.. 8.00 - 12,7ммоль/л; 11.00 - 15,6 ммоль/л; 13.00 - 14,6 ммоль/л, 18.00 - 10,2 ммоль/л; 22.00 - 10,7 ммоль/л.).
. Гипертонический синдром. Максимальное АД 190/110 мм.рт.ст, рабочее АД 140/110 мм.рт.ст. Периодические головные боли.
На основании изложенного можно диагностировать: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней тяжести с инкреторной недостаточностью. Состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ в 2000г.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 ст на инсулине средней тяжести, субкомпенсация. Послеоперационные вентральные грыжи.
Для уточнения диагноза произведены следующие обследования:
. Развернутый анализ крови.
. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, билирубин, общий белок, альбумин, ГГТ, фибриноген, липаза, амилаза, К, иммуноглобулины, ПИ, аутоиммунная панель, HBsAg, Anti-HCV, АТ к описторхиям.
3. RW, ВИЧ.
. Сахар крови
. Общий анализ мочи, диастаза мочи.
. Кал на копрологию, я\г, скрытую кровь.
. ЭКГ
. ФГДС
. МСКТ брюшной полости с болюсным контрастным усилением.
. Контроль АД, температуры тела.
План лечения
. Бета-блокаторы: Tab. Anaprilini 0,04 по ½ таблетки 2 раза в день
. Спазмолитики: Sol.Drotaverini 2% 2, 0 внутримышечно 2 раза в сутки.
. Блокаторы протоновой помпы: Caps. Omeprasoli 0,02, по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
. Ферментные средства: Dr. Pancreatini 0,15,внутрь по 2 драже во время еды, запивая большим количеством воды. Contrycal 10 тыс ЕД.
. Диуретические препараты: Tab. Verospironi 0,05 по 1 таблетке 2 раза в день
. Антибактериальные препараты: Tab. Ciprofloxacini 0,5 по 1 таблетке 2 раза в день
. Дезинтоксикационная терапия: «Plazmalitum» - 500,0 внутривенно капельно однократно по 500 мл
. Пребиотик - Susp. Duphalaci 500 ml - по 1 дозированной ложке 3 раза в день
. Обследования.
УЗИ брюшной полости 25.07.2013. Эхоструктурные изменения в поджелудочной железе.
ФГС 25.07.2013. Варикозное расширение вен пищевода I ст. Антральный эрозивный гастрит и диффузные атрофии слизистой.
Гликемический профиль
. 8.00 - 4,3ммоль/л; 11.00 - 8,0 ммоль/л; 13.00 - 7,2 ммоль/л, 18.00 - 7,2 ммоль/л; 22.00 - 9,7 ммоль/л.
.. 8.00 - 12,7ммоль/л; 11.00 - 15,6 ммоль/л; 13.00 - 14,6 ммоль/л, 18.00 - 10,2 ммоль/л; 22.00 - 10,7 ммоль/л.
Заключение: гипергликемия, которая подтверждает диагноз: сахарный диабет 2 ст.
РАК.24.07.2013
Гемоглобин - 129
Эритроциты - 3,9
СОЭ - 54
Лейкоциты - 5,0
э -2,п/я - 6, с/я - 72.
лимфоциты - 14
моноциты - 5
Тромбоциты - 136
Заключение: Повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного очага в организме, повышение лимфоцитов говорит о наличии вирусной инфекции, снижение тромбоцитов возможно на фоне деструктивных изменений в печени.
Б\х.24.07.2013
АЛТ - 114,2
АСТ - 132,9
Альбумин -33,20
Мочевина - 6,1
Холестерин -4,44
Общий билирубин - 50,6
Прямой билирубин - 19,8
Общий белок - 84,5
Креатинин - 65
Хлориды - 131
К - 4,31
Na - 131
Амилаза - 130
Липаза - 127.
Щелочная фосфатаза - 269
Гамма - глутамин трансфераза - 391
ПИ - 73%
Фибриноген - 3,5
Сахар крови - 10,94
Заключение: Повышение АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов, повышение ГГТ и ЩФ возможно при холестазе, билиарной обструкции и инфильтративном процессе, повышение общего и прямого билирубина отражает болезни паренхимы печени или билиарную обструкцию, повышение липазы, амилазы - поражение поджелудочной железы, повышен сахар крови - сахарный диабет.
ОАМ.24.07.2013
Цвет - желтый
Реакция - 6,0
Удельный вес - 0.
Прозрачность - прозрачная
Кетоны - не обнаружены
Белок - не обнаружен
Глюкоза - отрицательно
Эпителий плоский - 3-5
Лейкоциты - 2-3
Эритроциты - измененные 1-2
Цилиндры гиалиновые - 0-1.
Заключение: показатели в пределах нормы.
Анализ кала 24.07.2013.
Микроскопическое исследование.
Мышечные волокна без исчерченности ++
Жир нейтральный +
Жирные кислоты ++++
Непереваренная растительная клетчатка ++
Крахмал ++
Кристаллы +
Лейкоциты -
Эритроциты -
Простейшие -
Яйца глистов -
Реакция на скрытую кровь -
Заключение: в кале отмечается стеаторея,амилорея, кристаллы, непереваренная растительная клетчатка, что свидетельствует о снижение эффективности кишечного пищеварения. RW,ВИЧ - отр.
Дневник курации:
| Дата: 25.07.2013 г. | |
| Состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Дискомфорт в верхних отделах живота, общая слабость. Кожные покровы умеренно влажные, чистые, субиктеричные. При пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, чувствительный в левом подреберье. Стул 1 раз в день, кашицеобразный. ЧСС-70 уд.в.мин, АД-140/90мм.рт.ст. | 1.Стол № 9 2. Режим отделения 3.Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N. 20 S. По ½ таблетки 2 раза в день 4. Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d.N. 20 in caps. D.S. Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды 5. Rp.: Tabl. Verospironi 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 табл. 2-3 раза в день. 6. Rp.: Dr. Pancreatin 0,15 N.20 D.S. Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды. 7. Rp.: Sol. Drotaverini 2%-2ml D.t.d N.10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день 8. Rp.: Tab. Ciprofloxacini 0,5 N.10 D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. 10. Rp: “Plazmalitum”- 500,0 D.S. 500 мл в/в капельно однократно 11. Rp.: Contrykali 30 000 ЕД D. t. d. N. 3 in ampull. S.Растворить содержимое ампулы в 200мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно 10 000 ЕД 1 раз в день. 12. Rp.: Susp. Duphalaci 500 ml D.S: Внутрь по 3 дозированных ложки 3 раза в день. |
| Дата 26.07.13 Состояние без динамики, средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Сохраняется дискомфорт в верхних отделах живота. Объективно:ЧСС-70 уд.в мин., АД - 140/90 мм.рт.ст. | 1.Стол № 9 2. Режим отделения 3.Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N. 20 S. По ½ таблетки 2 раза в день 4. Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d.N. 20 in caps. D.S. Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды 5. Rp.: Tabl. Verospironi 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 табл. 2-3 раза в день. 6. Rp.: Dr. Pancreatin 0,15 N.20 D.S. Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды. 7. Rp.: Sol. Drotaverini 2%-2ml D.t.d N.10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день 8. Rp.: Tab. Ciprofloxacini 0,5 N.10 D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. 10. Rp: “Plazmalitum”- 500,0 D.S. 500 мл в/в капельно однократно 11. Rp.: Contrykali 30 000 ЕД D. t. d. N. 3 in ampull. S.Растворить содержимое ампулы в 200мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно 10 000 ЕД 1 раз в день. 12. Rp.: Susp. Duphalaci 500 ml D.S: Внутрь по 3 дозированных ложки 3 раза в день. |
Этапный эпикриз
Больная Веретенникова Т.К, находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №20 с 23.07.3013 с диагнозом: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней тяжести с инкреторной недостаточностью. Состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ в 2000г.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 ст на инсулине средней тяжести, субкомпенсация. Клинический диагноз подтвержден. В стационаре проводилось лечение следующими препаратами: Tab. Anaprilini, Sol.Drotaverini, Caps. Omeprasoli, Dr. Pancreatini, Contrycal 10 тыс ЕД, Tab. Verospironi, Tab. Ciprofloxacini, «Plazmalitum».Состояние стабильное. Рекомендовано дальнейшее лечение до улучшения состояния в уловиях стационара, после проведения контрольного УЗИ, ФГС - выписка. Необходимо регулярное наблюдение у терапевта по месту жительства. Следует соблюдать регулярное питание, избегать стрессовых ситуаций, прием инсулина: Левемир.