Афазия одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве.
Нейропсихологическая классификация афазий, созданная А. Р. Лурия, в соответствии с которой выделяется 6 форм.
1. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия – нарушение понимания речи при восприятии ее на слух (в основе лежит нарушение фонематического слуха). Возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины коры левого полушария головного мозга (центр Вернике).
Нарушение чтения и письма: при чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.
Письменная речь в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.
На раннем этапе после инсульта при грубой акустикогностической афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно начинает его воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, входящих, например, в слово дом, 8–10 букв, непрестанно произнося неопределенный набор звуков.
2. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. В основе – снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозимостью слуховых следов и сужением объема памяти. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово: новый слухоречевой материал будто «затирает» в памяти след предыдущего.
Нарушение чтения и письма: в письменной речи больше, чем в устной, наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, изредка наблюдаются литеральные парафразии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку – значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. Значительные трудности в понимании читаемого текста объясняются тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, что требует сохранности слухоречевой памяти.
3. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного полушария. Сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.
Нарушение устной и письменной речи: экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказке первого слога или звука слова помогает больному.
4. Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижне-теменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды. Страдает кинестетический фактор речи.
Степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т.е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).
При втором варианте больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода – «даво», окно – «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове «ведёт», больной ставит две точки над д.
В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.
5. Эфферентная моторная афазия возникает при поражении премоторных отделов коры левого полушария головного мозга (центр Брока). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.
Нарушение чтения и письма. Наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги. Например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина – «машишина», молоко – «момолоко», «момко» и т.д.
На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род.
В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой.
При нарушении лишь ритмикомелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.
6. Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме является нарушение произвольного развертывания высказывания. Правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаются эхолалии, а иногда и эхопраксии (повтор за собеседником не только произнесенных им слов, вопросов, но и движений).
При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат задачей восстановления плана высказывания.