проводится с такими болезнями, как: НЦА, ДТЗ, тонзилогенное поражение сердца, инфекционно – аллергический миокардит, септический эндокардит, РА, туберкулезная интоксикация.
Методы постановки диагноза.
1. субъективное и объективное исследование.
2. лабораторные методы:
· ОАК: лейкоцитоз (от 10 и более), ускоренное СОЭ (более 20 мм/час; при более 50 мм/ч считается развитие уже эндокардита), нейтрофилез со сдвигом формулы влево; показатели могут быть и выше, в зависимости от степени активности заболевания.
· ОА мочи: возможна протеинурия и гематурия.
· Б/химический АК: общий белок и белковые фракции (повышение уровня альфа-2 и гамма – глобулинов; уменьшение альбуминов и повышение глобулинов (диспротеинемия); увеличение гаптоглобина, серомукоида, фибриногена, СРБ (+; ++; +++; ++++). Увеличение ЛДГ, КФК, холинэстеразы, щелочной фосфатазы.
· ИИ крови: обнаруживается повышение титра противострептококковых АТ к АСЛ, АСГ, липотоихоевой кислоте (это АТ к мембранам стрептококка и в норме не более 0,6); увеличение иммуноглобулинов класса G, М; снижение количества Т-лимфоцитов, снижение функции Т-супрессоров.
· Посев флоры из зева с определением чувствительности к антибиотикам.
3. инструментальные методы:
· ЭКГ: удлинение интервала Р-Q; зубец Р зазубрен, двугорбный; снижение вольтажа ЭКГ; нарушение процессов проводимости – в первые 3 – 5 дней а - в блокада 1 степени, смещение интервала S –T ниже изолинии, снижение амплитуды зубца Т, умеренная тахикардия (100 уд/мин), экстрасистолия.
· Фкг: 1 тон ослаблен, расщеплен, снижение амплитуды 1 и 11 тонов, определяется патологические 111 и 1V тоны, регистрируется систолический и преходящий диастолический шум: на верхушке при формировании митрального порока – протодиастолический или пресистолический; на аорте – протодиастолический шум при формировании недостаточности клапана аорты; ромбовидный систолический при формировании сужения устья аорты.
· ЭХО –кардиография: утолщение и «лохматость» эхо – сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок; краевые булавовидные утолщения передней митральной створки, гипокинезия и митральная регургитация, куполообразный изгиб ее.
· Рентгенологическое исследование: гипертрофия л/желудочка, увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
Согласно диагностическим критериям А.И. Нестеров выделил три основных синдрома:
клинико –эпидемиологический, клинико – иммунологический, кардиоваскулярный.
Лечение.
Успех лечения и предупреждение развития порока зависит от раннего распознавания болезни, проведения индивидуализированного лечения.
Задачи терапии: подавление активности процесса; предупреждение развития порока.
Обосновано трехэтапное лечение, которое включает следующее:
1 этап – лечение активной фазы заболевания в стационаре;
11 этап – продолжение лечения после выписки из стационара в кардиоревматологических кабинетах или в пригородных санаториях с проведением реабилитационных мероприятий;
111 этап – последующее многолетнее «Д» наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.
· Режим. В период атаки госпитализации в стационар, больного помещают в маломестную палату с регулярным проветриванием и систематическим УФО; рекомендуется постельный режим в зависимости от выраженности кардита (7 -10 дней до 2 – 3 недель; затем переводят на полупостельный и свободный режим). Критериями расширения двигательного режима являются: клиническое улучшение, нормализация СОЭ, СРБ на протяжении 2 недель.
· Лечебное питание. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами С (при недостатке витамина при ОРЛ соединительная ткань становится чувствительной к стрептококку, увеличивается сосудистая проницаемость, затрудняется углеводный обмен, ухудшаются ферментативные процессы в соединительной ткани и печени) и В (повышает работоспособность сердечной мышцы, улучшает коронарный кровоток, способствует урежению сердечных сокращений), фосфолипидами (снижают восприимчивость к развитию болезни, поэтому и рекомендуют ежедневный прием куриных яиц в пищу), белками (не менее 1 г/кг веса, т.к. они обладают десенсибилизирующим действием).диета соответствует лечебному столу № 10, с ограничением поваренной соли, жидкости, с достаточным количеством фруктов, овощей, молока (4 - 5 стаканов в день), продуктов, богатых калием (изюм, курага, картофель печеный).рекомендуется полуголодная и непродолжительная диета (1 – 3 дня).
· Этиологическое лечение.
Антибиотики (бактерицидного действия): бензилпенициллин 1,5 - 4 млн ЕД/сутки;
Бициллин -3; 5 1200000 -1500000 ед раз/в 3 недели или раз/в 4 недели на протяжении полутора или двух месяцев, затем через 21 день.
Эритромицин, при аллергической реакции на пенициллины; по 250 мг 4 раза в день.
Цефалоспорины (цефозолин, цефтриаксон, цефантрал и другие).
· купирование активного воспалительного процесса.
НПВП: индометацин, метиндол, ортофен, диклофенак, напроксен, нимесулид. Рекомендовано сочетать с вентером для предупреждения гастропатий.
Салицилаты: аспирин, салициламид, ибуклин,упсарин.
Пиразолоновые: анальгин, бутадион, бруфен, вольтарен, реопирин.
ГКС: преднизолон по 20 -30 мг/сут в течение 7 -10 дней, а затем дозу снижают на 2,5 -5 мг/нед в течение 4 -6 недель;
триамцинолол 0,5 мг от 1-6 раз/сут;
полькортолон 4 мг 3 -4 раза/сут.
Т.к. ГКС влияют на водно – солевой обмен необходимо назначить препараты калия (панангин, аспаркам), при задержке жидкости – верошпирон, фуросемид, при эйфории – транквилизаторы. Следует применять ГКС лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита.
Аминохинолиновые соединения: делагил 0,25 г 1 -2 раза/день в течение 6 -12 мес.;
Плаквенил 0,3 – 0,4 г/сут.
· метаболическая терапия: рибоксин - таб 0,2 г принимать по 2 таб 3 р/день, месяц;
фосфаден - таб по 0,05 г (по 2 таб 3 р/день) и ампулы 2% - 1 мл (в/м по 1 – 2 мл 1 – 2 р/день в течение 20 – 25 дней),
АТФ 1% - 1 мл (в/м 1 раз в день, в течение 20 – 30 дней);
витамин В-6 (таб 0,01 г в течение 4 недель);
липоевая кислота, кокарбоксилаза, калия оротат.
· Симптоматическая терапия: Проводиться в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии НК назначают салуретики, периферические вазодилататоры. При резком снижении сократительной способности – инотропные средства (дофамин, глюкагон). Небольшие дозы сердечных гликозидов, при развитии аритмий – калий поляризующую смесь и антиаритмические средства.
· санаторно – курортное лечение: ЮБК (Ялта, май-октябрь), Кисловодск, Сочи, «Бобруйск», «Нарочь», «Несвиж», Речица.
· динамическое наблюдение:. В активной фазе осмотр 4 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР и стамотолога 1 раз в год. Окулист 1 раз в 2 года. Кардиохирург и невропатолог – по показаниям. ОАК проводиться 4 раза в год; остальные исследования – 2 раза в год.
В неактивной фазе осматривается ревматологом или терапевтом и другими специалистами 1 – 2 раза в год. Окулист, кардиохирург, невропатолог – по показаниям. ОАК – 2 раза в год.
Профилактика.
Первичная. Это предупреждение первой атаки ревматизма, включающая в себя:
· организация комплекса индивидуальных, общественных, общегосударственных мероприятий, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, пропаганда ЗОЖ, развитие и укрепление физкультуры и спорта, борьба со скученностью в детских садах, школах, казармах, проведение широких санитарно – гигиенических мероприятий, снижающих возможность ликвидации инфицирования населения.
· Раннее и эффективное лечение ангины и других стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. С этой целью назначается бициллин в/м 1 200 000 ЕД, или экстанциллин 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели, или перорально феноксиметилпенициллин 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Вторичная. Направлена на предупреждение рецидива и прогрессирования болезни у лиц, перенесших атаку ОРЛ. С этой целью проводиться круглогодичная профилактика (в течении 5 лет больной получает ежемесячно бициллин – 5 по 1 500 000 ЕД) и сезонная (бициллин – 1 1200 000ЕД1 раз в 4 недели или эксанциллин, аспирин, НПВП.