Фельдшер ФАПа вызван на дом к мальчику Е. 2 месяца. За последние несколько дней мать ребёнка стала замечать чешуйки на волосистой части головы и в области надбровных дуг, гиперемию и шелушение на коже щек. Также стал учащаться стул, который состоит из остатков жиров, частые срыгивания и вздутие живота.
Из анамнеза известно, что ребёнок от первой нормально протекающей беременности. У отца ребёнка есть аллергия. У матери ребёнка имеется патология ЖКТ. Ребёнок на естественном вскармливании. Дома есть домашнее животное - кот.
При осмотре общее состояние ребёнка удовлетворительное. Масса ребёнка 4700г, длина тела 56 см. Кожные покровы гиперемированы. На щеках шелушение. Наблюдаются упорные опрелости в естественных складках кожи, промежности, ягодицах. При осмотре волосистой части головы и надбровных дуг отмечаются себорейные жирные чешуйки. При прикосновении к поражённой части появляется болезненность, зуд, ребёнок начинает плакать. Дыхание через нос свободное. ЧД -20 в минуту. При перкуссии легких - ясный легочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая граница сердца - у правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. Тоны сердца ясные. При пальпации живот болезненный. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Задание:
1. Определите и обоснуйте тип диатеза у данного ребенка.
2. Какие могут быть причины данного состояния у ребёнка.
3. Назовите необходимые дополнительные исследования.
4. С чем проводят дифференциальный диагноз.
5. Принципы лечения, профилактика и прогноз диатеза у данного ребёнка.
Решение задачи:
Диагноз: Экссудативно-катаральный диатез: повышенная проницаемость ЖКТ; появление клинических симптомов, характерных для ЭКД.
Причины: Экссудативно-катаральный диатез – это реакция организма на привычную среду, в частности, продукты питания; Развитие их связано с наследственно обусловленными сдвигами в некоторых ферментативных системах.
Диагноз поставлен на основе жалоб и анамнеза:
ü Жалобы: себорейные, жирные чешуйки на волосистой части головы и в области надбровных дуг; гиперемия, инфильтрация, шелушение на коже щек; зуд; стул частый, разжиженный и состоит из остатков не переваренных жиров; срыгивания; вздутие живота.
ü Анамнез: из анамнеза выявлено, что наследственность отягощена; есть аллергическая реакция у отца ребенка, у матери патология ЖКТ.
ü Объективно: общее состояние удвлетворительное.; при осмотре наблюдаются упорные опрелости в естественных складках кожи, промежность, ягодицы, на щеках эриматозно-папулезные мокнущие пятна, которые распространяются на все лицо, шею, запястья, кисти. Дыхание через нос свободное. ЧД -20 в минуту. При перкуссии легких - ясный легочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая граница сердца - у правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. Тоны сердца ясные. При пальпации живот болезненный.
Диагностика (дополнительные исследования):
1. Экссудативно-катаральный диатез можно заподозрить на основании семейного анамнеза, если у матери или других родственников также были проявления аномалии конституции в детстве или в настоящее время имеют место аллергические заболевания.
2. Обязательно обратить внимание на протекание беременности, соблюдение диеты матерью, наличие у нее каких-либо хронических заболеваний, например, сахарного диабета.
3. Среди патогенетических маркеров важно: повышение иммуноглобулина Е в крови, снижение или отсутствие секреторного компонента иммуноглобулина А в секретах слизистых оболочек, низкая активность лимфоцитов Т-супрессоров.
4. ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфо- и моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ.
5. БАК: диспротеинемия (уменьшение альбуминов, повышение глобулинов); повышение содержания натрия и хлора; увеличение концентрации глюкозы; метаболический ацидоз; повышение IgE; снижение IgA.
6. Лабораторные исследования при ЭКД: свидетельствуют о нарастающей аллергизации (эозинофилия), стойких нарушениях белкового, жирового и углеводного обмена, сдвиге равновесия кислот и оснований в сторону ацидоза.
7. Радиоиммуносорбентный и радиоаллергосорбентный тесты: для выявления причинно-значимых Аг.
Дифференциальный диагноз проводят с:
1. Истинной экземой
2. Эритродермиями
3. Дерматитами
4. Иммунодефицитами
5. Псориазом
6. синдромом нарушенного кишечного всасывания
Лечение:
v Немедикаментозное: диета:
a) Диета кормящей матери: должна быть бедна углеводами, жирами, поваренной солью и возможными аллергенами. В некоторых случаях (жирное грудное молоко) сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации (в течение 30 мин при температуре 65 °С) и верхнюю пленку снимают или ставят молоко на 3 – 4 ч в холодильник, а затем снимают сливки, после чего пастеризуют.
b) Диета ребенка: детям более старшего возраста рекомендуют исключить кисели, муссы, свинину, бульон из говядины, рыбу, яйца в любом виде, бобовые культуры, орехи, специи, приправы (умеренно ограничить жиры и белки, жидкость). Из каш предпочтение отдается гречневой, вечером рекомендуются овощи, салаты, запеканки.
v Коррекция дисбактериоза: десятидневные курсы лактобактерина и бифидумбактерина.
v Важным элементом терапии является режим. Частое пребывание на свежем воздухе смягчает симптоматику экссудативно-катарального диатеза. Показаны: лечебные ванны с травами, оказывающими успокаивающее действие (ромашка, череда).
v Очень важно закаливание (лучше применять водные обмывания). Важно вести здоровый образ жизни.
v Медикаментозное лечение: применение витаминов (В6, А, В5, В15, Е), адаптогенов (Дибазол, Пентоксил). Гипервитаминозы С, В4, В12. Антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Перитол). Накожно применяются мази, содержащие цинк или папаверин, крем Унна. В период ремиссии для профилактики обострения применяются адаптогенные препараты.
Профилактика:
ü Профилактические прививки: проводят в обычные сроки, но на фоне предварительной подготовки (антигистаминные препараты 5 дней до и 5 дней после прививки, витамины группы В в течение 1-2-х недель до и 3-4-х недель после вакцинации).
ü Профилактика должна быть комплексной и начинаться антенатально: исключаются в питании беременной женщины из облигатные аллергены, лекарства, часто вызывающие аллергические реакции.
ü Дома следует создать гипоаллергенную обстановку: влажная уборка проводится не реже 2 раз в сутки, нежелательны домашние животные и т.д.
ü При любых заболеваниях следует применять минимальный набор медикаментов.
Также профилактику можно разделить на первичную и вторичную:
ü Первичная профилактика: проводится антенатально и заключается в рациональной диете матери во время беременности, особенно если имеет место генетическая предрасположенность.
ü Вторичная профилактика: после рождения ребенка особая роль отводится максимально длительному естественному вскармливанию и рациональному введению прикормов. Исключение провоцирующих факторов у ребенка первого года жизни часто сводит риск развития экссудативно-катарального диатеза к минимуму. Помогает ведение пищевого дневника, который позволяет своевременно заподозрить нетипичную реакцию на некоторые продукты питания.
Прогноз:
Прогноз при соблюдении всех мер профилактики и лечения благоприятный. Чаще наблюдается полное излечение, переход в хронические аллергические заболевания происходит в 15-25% случаев. Дети, страдающие ЭКД, относятся к группе часто болеющих детей в связи со значительным снижением иммунитета.