Ваше Имя, Отчество, Фамилия, __________________________________________________________________
Электронный адрес (если есть)_____________________________________
Ваш возраст:__________________полных лег
Ваш стаж курения _____________________лет,меяцев
Сколько времени проходит после утреннего пробуждения, прежде чем Вы закуриваете первую сигарету? Выберите один вариант ответа:
| В течении первых 5 минут | От 6 до 30 минут | От 31 до 60 минут | Более часа |
Тяжело ли Вам воздерживаться от курения в тех местах, где оно запрещено?
| да | нет |
От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказаться?
| От утренней | От последующей |
Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?
| 10 или менее | От 11 до 20 | От 21 до 30 | более 30 |
| Курите ли Вы в первой половине дня больше, чем во второй? | Курите ли Вы во второй половине дня больше, чем в первой? |
Курите ли Вы во время болезни, когда Вы должны придерживаться постельного режима?
| да | нет |
Перед Вами список прилагательных, которые характеризуют проявления различных чувств и эмоциональных переживаний. Справа от каждого прилагательного расположен ряд цифр от 1 до 5, соответствующий по нарастанию различной степени выраженности данного переживания. Мы просим Вас оценить, насколько каждое из перечисленных переживаний присуще Вам в данный момент времени, подчеркнув соответствующую цифру. Не задумывайтесь долго над выбором ответа: наиболее точным обычно оказывается Ваше первое ощущение! Ваши возможные оценки:
| Базовые эмоции | утверждения | переживание полностью отсутствует | переживание выражено незначительно | переживание выражено умеренно | переживание выражено сильно | переживание выражено в максимальной степени | ||
| 1 интерес | 1.внимательный | |||||||
| 2.сконцентрированный | ||||||||
| 3.собранный | ||||||||
| 2. радость | 4.наслаждающийся | |||||||
| 5.счастливый | ||||||||
| 6.радостный | ||||||||
| 3.удивление | 7.удивлённый | |||||||
| 8. изумлённый | ||||||||
| 9.поражённый | ||||||||
| 4.горе | 10.унылый | |||||||
| 11.печальный | ||||||||
| 12сломленный | ||||||||
| 5.гнев | 13.взбешённый | |||||||
| 14.гневный | ||||||||
| 15.яростный | ||||||||
| 6.отвращение | 16.Чувствующий неприязнь | |||||||
| 17.чувствующий отвращении | ||||||||
| 18.чувствующий омерзение | ||||||||
| 7.презрение | 19.презрительный | |||||||
| 20.пренебрегающий | ||||||||
| 21.надменный | ||||||||
| 8.страх | 22.напуган-ный | |||||||
| 23.боязливый | ||||||||
| 24.паникую-щий | ||||||||
| 9.стыд | 25.застенчи-вый | |||||||
| 26.робкий | ||||||||
| 27.сдыдли-вый | ||||||||
| 10.вина | 28. сожалеющий | |||||||
| 29.виноватый | ||||||||
| 30.раскаивающийся | ||||||||
| Базовая эмоция | утверждение | переживание полностью отсутствует | Переживание выражено незначительно | переживание выражено умеренно | переживание выражено сильно | переживание выражено в максимальной степени | ||
Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент времени. При выборе ответа пользуйтесь следующими оценочными суждениями: 1 – “вовсе нет”;2 – “пожалуй, так”; 3 – “верно”; 4 – “совершенно верно”.
| № | утверждения | Вовсе нет | Пожалуй верно | верно | Совершенно верно |
| Я спокоен | |||||
| Мне ничто не угрожает | |||||
| Я нахожусь в напряжении | |||||
| Я испытываю сожаление | |||||
| Я чувствую себя свободно | |||||
| Я расстроен | |||||
| Меня волнуют возможные неудачи | |||||
| Я чувствую себя отдохнувшим | |||||
| Я встревожен | |||||
| Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения | |||||
| Я уверен в себе | |||||
| Я нервничаю | |||||
| Я не нахожу себе места | |||||
| Я взвинчен | |||||
| Я не чувствую скованности, напряжённости | |||||
| Я доволен | |||||
| Я озабочен | |||||
| Я слишком возбуждён, и мне не по себе | |||||
| Мне радостно | |||||
| Мне прятно |
Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того. как вы чувствуете себя обычно. Над вопросом долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.
| № | утверждения | Нет не так | Пожа-луй так | Верно | Совер-шенно верно |
| Я испытываю удовольствие | |||||
| Я очень быстро устаю | |||||
| Я легко могу заплакать | |||||
| Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие | |||||
| Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения | |||||
| Обычно я чувствую себя бодрым | |||||
| Я спокоен, хладнокровен и собран | |||||
| Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня | |||||
| Я слишком переживаю из-за пустяков | |||||
| Я вполне счастлив | |||||
| Я принимаю всё слишком близко к сердцу | |||||
| Мне не хватает уверенности в себе | |||||
| Обычно я чувствую себя в безопасности | |||||
| Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей | |||||
| У меня бывает хандра | |||||
| Я доволен | |||||
| Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня | |||||
| Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть | |||||
| Я уравновешенный человек | |||||
| Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах |
Вам представлены несколько утверждений, сделанных курильщиками для того, чтобы описать свои ощущения, связанные с курением. Насколько эти ощущения характерны для вас? Как часто вы ощущаете то же самое? Дайте ответ на каждый вопрос, обводя цифру в наиболее соответствующей для вас колонке кружком в таблице.
| Ощущения | Всег-да | часто | Не очень часто | Ред-ко | Ни-когда | |
| А | Я курю для того, чтобы не дать себе расслабиться | |||||
| Б | Частичное удовольствие для курения я получаю еще до того, как закурю, разминая сигарету (папиросу) | |||||
| В | Курение доставляет мне удовольствие и позволяет расслабиться | |||||
| Г | Я закуриваю сигарету (папиросу), когда выхожу из себя, сержусь на что-либо | |||||
| Д | Когда у меня кончаются сигареты (папиросы), мне кажется невыносимым тот промежуток времени, пока я их не достану | |||||
| Е | Я закуриваю сигарету (папиросу) автоматически, даже не замечая этого | |||||
| Ж | Я курю для того, чтобы стимулировать себя, поднять свой тонус | |||||
| З | Частичное удовольствие мне доставляет сам процесс закуривания | |||||
| И | Курение доставляет мне удовольствие | |||||
| К | Я закуриваю сигарету (папиросу), когда мне не по себе и я расстроен чем-нибудь | |||||
| Л | Я очень хорошо ощущаю те моменты, когда я не курю | |||||
| М | Я закуриваю новую сигарету (папиросу), не замечая, что предыдущая еще не догорела в пепельнице | |||||
| Н | Я закуриваю сигарету (папиросу) для того, чтобы «подстегнуть» себя | |||||
| О | Когда я курю, частичное удовольствие я получаю, выпуская дым и наблюдая за ним | |||||
| П | Я хочу закурить, когда удобно устроился и расслабился | |||||
| Р | Я закуриваю, когда чувствую себя подавленным и хочу забыть обо всех неприятностях | |||||
| С | Если я некоторое время не курил, меня начинает мучить самое настоящее чувство голода по сигарете (папиросе) | |||||
| Т | Обнаружив у себя во рту сигарету (папиросу), я не могу вспомнить, когда я закурил ее |
Благодарим за ваши ответы, с уважением магистрант клинической психологии Гульнара Давлетовна Ахметзянова, Башкирский ГосУниверситет, г.Уфа, 2021,
Электронный адрес: giulia.ahm69@gmail.com
Контактный телефон: 8-9177892774