| Курение | Употребление алкоголя | Употребление наркотиков | |
| Да | |||
| Нет |
8. КТО ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЛИЦ ВЁЛ С ВАМИ БЕСЕДУ О ВРЕДЕ КУРЕНИЯ, УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ? (можно дать один и более ответов по каждой строке и колонке)
| Вред курения | Вред алкоголя | Вред наркотиков | |
| Родители и члены семьи | |||
| Учителя, преподаватели | |||
| Друзья и знакомые | |||
| Сверстники по учёбе | |||
| Коллеги по работе | |||
| Врачи | |||
| Представители общественных и государственных организаций | |||
| Ознакомился сам(а) | |||
| Другие люди (укажите, пожалуйста) | 25 _________________ | 26 ________________ | 27 _______________ |
КТО ИЗ ВАШЕГО БЛИЗКОГО ОКРУЖЕНИЯ КУРИТ, УПОТРЕБЛЯЕТ АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИКИ?
| Курят | Употребляют алкоголь | Употребляют наркотики | |
| Мама | |||
| Папа | |||
| Оба родителя | |||
| Близкие родственники и члены семьи | |||
| Друзья и знакомые |
УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЗНАЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРИОБЩЕНИЕ МОЛОДЁЖИ
| Огромное | Большое | Нейтральное | Малое | Не имеет значения | |
| Семья | |||||
| Друзья и знакомые | |||||
| Реклама в СМИ | |||||
| Учреждения образования | |||||
| Кумиры (любимые артисты, герои и т.д.) |
К КУРЕНИЮ (дайте один ответ по каждой строке)
УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЗНАЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРИОБЩЕНИЕ МОЛОДЁЖИ
| Огромное | Большое | Нейтральное | Малое | Не имеет значения | |
| Семья | |||||
| Друзья и знакомые | |||||
| Реклама в СМИ | |||||
| Учреждения образования | |||||
| Кумиры (любимые артисты, герои и т.д.) |
К УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ (дайте один ответ по каждой строке)
УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЗНАЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРИОБЩЕНИЕ МОЛОДЁЖИ
| Огромное | Большое | Нейтральное | Малое | Не имеет значения | |
| Семья | |||||
| Друзья и знакомые | |||||
| Реклама в СМИ | |||||
| Учреждения образования | |||||
| Кумиры (любимые артисты, герои и т.д.) |
К УПОТРЕБЛЕНИЮ НАРКОТИКОВ (дайте один ответ по каждой строке)
СКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВЫКУРИТЕ, УПОТРЕБЛЯЕТЕ АЛКОГОЛЬ И НАРКОТИКИ?
| Курение | Употребление алкоголя | Употребление наркотиков | |
| да, один раз и более в год | |||
| да, один раз и более в месяц | |||
| да, один раз и более в неделю | |||
| да, каждый день | |||
| нет, бросил | |||
| нет, пробовал один и более раз, но сейчас не употребляю | |||
| нет, никогда не пробовал и не употребляю | 7 (если Вы дали этот ответ, переходите к вопросу № 19 по данной колонке) | 14 (если Вы дали этот ответ, переходите к вопросу № 19 по данной колонке) | 21 (если Вы дали этот ответ, переходите к вопросу № 19 по данной колонке) |
ВО СКОЛЬКО ЛЕТ ВЫВПЕРВЫЕ ПОПРОБОВАЛИ ТАБАК, АЛКОГОЛЬ И НАРКОТИКИ?
| 1. Табак | 2. Алкоголь | 3. Наркотики |
ГДЕ ВЫВПЕРВЫЕ ПОПРОБОВАЛИ ТАБАК, АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИКИ?
| Табак | Алкоголь | Наркотики | |
| Дискотека, ночной клуб, другое развлекательное место | |||
| Место учёбы | |||
| Улица, парк, пляж | |||
| Дом, квартира, дача | |||
| Поездка на отдых, в туристическом походе | |||
| Другое место (укажите, пожалуйста) | 6 _____________ | 12 ____________ | 18 _____________ |
С КЕМ ВЫВПЕРВЫЕ ПОПРОБОВАЛИ ТАБАК, АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИКИ?
| Табак | Алкоголь | Наркотики | |
| Родители или члены семьи | |||
| Друзья и знакомые сверстники | |||
| Знакомые взрослые | |||
| Незнакомые сверстники и взрослые | |||
| Попробовал(а) один(одна) | |||
| С другими людьми (укажите, пожалуйста) | 6 _____________ | 12 ____________ | 18 _____________ |
17. ЧТО ДЛЯ ВАС ПОСЛУЖИЛО МОТИВОМ ОТКАЗА ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА, АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИКОВ? (можно дать один и более ответов по каждой колонке справа)
| Табак | Алкоголь | Наркотики | |
| Личный пример другого человека (людей) | |||
| В результате беседы (лекции, разговора) с человеком (людьми) | |||
| В результате ознакомления с информацией (видео, статьи, книги, журналы и т.п.) | |||
| Заболевание (я), связанное с употреблением данного вещества | |||
| Страх перед последствиями (по отношению к себе, семье, обществу) | |||
| Пришёл к такому решению в результате самостоятельных размышлений | |||
| Другое (укажите, пожалуйста) | 7 __________ | 14 __________ | 21 ___________ |
УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВАШ СТАЖ ТРЕЗВОСТИ (НЕУПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА, АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИКОВ).
______________________________________________________
19. КАК ВЫЛИЧНО ОТНОСИТЕСЬ К КУРЕНИЮ, УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИКОВ? (можно дать один и более ответов по каждой колонке справа)
| Табак | Алкоголь | Наркотики | |
| Является необходимым средством для решения определённых целей, жизненных проблем | |||
| Является свободным выбором, личным правом каждого | |||
| Употреблять можно только по праздничным событиям как обычай, традиция | |||
| Употребление в меру не ведёт к зависимости, это безопасно | |||
| Не следует употреблять совсем | |||
| Другое (укажите, пожалуйста) | 6 ___________ | 12 ___________ | 18 __________ |