Номер журнала: февраль 2009
А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян
Московский НИИ психиатрии Росздрава
Психологические модели соматизации
Уже давно дискутируется вопрос о наличии особой когнитивно-аффективной организации личности, предрасполагающей к соматизации. Можно выделить два основных направления поиска: концепция алекситимии, разрабатываемая с 1970 гг. и концепция особых когнитивных нарушений, разрабатываемая в последнее десятилетие. Начнём с последнего направления, которое, несомненно, возникло в связи с бурным развитием и успехами когнитивной психотерапии. Оно во многом связано с работами А. Барского и его сотрудников (Barsky A. и соавт., 1988, 1990, 1993). В качестве важной детерминанты соматоформных нарушений рассматривается особый когнитивный стиль восприятия телесных ощущений, обозначенный А. Барским термином «cоматосенсорное усиление или амплификация» (somatosensory amplification). Этот стиль описывает по-разному выраженную у разных пациентов тенденцию воспринимать телесные ощущения как чрезмерно интенсивные, потенциально опасные и неприятные. Помимо этого он характеризуется повышенным вниманием к телесным ощущениям и склонности интерпретировать их не как нормальные физиологические реакции, а как признаки патологии. А. Барский показал, что у людей с интероцептивным стилем восприятия выше страх смерти, больше озабоченность здоровьем, они больше склонны интерпретировать неясные телесные симптомы как признаки опасного заболевания.
П. Сальковскис (Salkovskis P., 1989, 1995) отмечает особый когнитивный стиль этих больных в плане установок по отношению к здоровью и медицине, например: «здоровье означает полное отсутствие каких-либо нарушений», «боль в ногах может быть признаком инфаркта миокарда», «врач всегда обязан установить диагноз, назначить лечение и избавить от симптомов». При этом представление о связи между физическим и психическим может быть очень поверхностными или же вообще отсутствовать.
Понятие алекситимии, несколько отодвинутое во второй половине 1980-х гг., приобретает всё более актуальное звучание в связи с новой волной интереса к соматизации в её новом, более узком значении, связанным с введением категории соматоформного расстройства в МКБ-10. Предложенный в 1972 году П. Сифнеусом термин «алекситимия» («безречечувствие» в буквальном переводе) обозначает целый ряд нарушений, обусловливающих особый способ переживания и выражения индивидом собственных эмоций: затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или трудности в вербализации эмоций; особый стиль мышления с бедностью символизации, ориентацией на детали внешних событий (так называемое операторное мышление); трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими вспышками гнева или слезливости, но неспособности объяснить свои переживания при расспросах; высокая социальная конформность, благодаря которой зачастую люди с высоким уровнем алекситимии выглядят хорошо адаптированными, но на самом деле часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции; сниженная эмпатическая способность и выраженные трудности интернализации конфликтов (Sifneos, 1977).
Характер связи алекситимии и соматизации до сих пор остаётся предметом жарких дискуссий (Lipowsky, 1988, 1989; Kellner, 1990; Николаева, 1991; Тхостов, 2002; Гаранян, Холмогорова, 2002). Основным инструментом для выявления алекситимии, как уже упоминалось, является специально созданная для этих целей Торонтская шкала алекситимии, включающая три подшкалы: осознание эмоций, выражение эмоций, экстернальное мышление (Taylor, 1984).
Некоторые авторы предлагают различать первичную и вторичную алекситимию: 1) первичная – по тем или иным причинам неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств; 2) вторичная – доминирование в процессе развития защитных механизмов избегания, отрицания и вытеснения. Следует, однако, отметить, что резкое преобладание таких защитных механизмов также может вести к утрате навыков осознания и выражения чувств, т. е. устойчивой алекситимии.
Другие авторы предлагают говорить об алекситимии как устойчивой черте и об алекситимии как состоянии (state and trait alexithymia): «…алекситимия как состояние может возникнуть в виде реакции на депрессию и тревогу, и, таким образом, может быть транзиторным феноменом, характеризующимся повышением балльных оценок только по подшкалам, связанным с чувствами. Остаётся, однако, непонятным, как эта специфически связанная с чувствами алекситимия отличается от отрицания и вытеснения» (Krystal, 1988 с. 51).
Сейчас алекситимия рассматривается как один из нескольких возможных общих факторов риска по соматизации (Lipowsky, 1988), а также важный барьер в оказании психологической помощи этому контингенту. Можно выделить 4 модели возможной этиологии самого феномена алекситимии.
1. Генетически запрограмированное свойство организации центральной нервной системы. Предположение о генетической этиологии позволяют выдвинуть исследования о выраженной латерализации левого полушария головного мозга у людей с алекситимией, а также данные о том, что активное фантазирование коррелирует с активацией правого полушария. По некоторым данным, подвергнутые комиссуротомии, становятся алекситимными (Kellner, 1990; Калинин, Максимова, 1994).
2. Защитный механизм, складывающийся с детства, как способ защиты от большого количества негативных эмоций, например, в семьях с проблемой алкоголизации. Известно, что близкие родственники больных соматоформными расстройствами часто страдают алкоголизмом. «Дети, выросшие с жестокими родителями или сиблингами, должны как-то приспособиться к постоянной угрозе их формирующейся идентичности. При выражении чувств эти наиболее уязвимые и молодые члены семьи дорогой ценой платят за ощущение защищенности – ограничением возможности воспринимать то, что они чувствуют на самом деле. В то время как другие дети учатся воспринимать и коммуницировать свои эмоции, эти дети должны бороться за выживание в климате родительской семьи, провоцирующем ужасные эмоции» (Kleinberg, 1996, с. 44). С психоаналитических позиций алекситимия, в этом случае, является следствием работы таких защитных механизмов как изоляция аффекта и проективная идентификация.
3. Раннее научение от алекситимной матери. Эта гипотеза подтверждается исследованиями Д. Биренбуама и Т. Джемса, которые показали, что высокий уровень алекситимии коррелирует с сообщениями испытуемых о сниженной эмоциональной экспрессивности и преобладании негативных эмоций в их родительской семье (Berenbaum, James, 1994). Многие психоаналитические наблюдения подтверждают, что способность ребёнка интегрировать эмоции в психологические структуры зависит от способности их родителей интегрировать и вербализовывать чувства (Kleinberg, 1996).
4. Общее влияние социального окружения, в котором навыки эмоциональной жизни подавляются и мало развиваются. Обучение в современной культуре развивает преимущественно левое полушарие, существует много запретов, связанных с эмоциональным поведением и т. п. По ряду данных, алекситимия коррелирует с возрастом, образованием и социальным положением, что можно в определённой степени объяснить зависимостью способности к внутренней эмоциональной жизни от уровня образования и социального положения.
А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян была предложена многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни (1998). Применительно к соматоформным расстройствам был выдвинут ряд гипотез, касающихся факторов, относящихся к каждому из уровней.
К социальным факторам соматизации можно отнести вторичные выгоды, получение внимания и помощи, которые связаны в нашей культуре с наличием соматического заболевания гораздо в большей степени, чем с наличием психического расстройства. Стигматизация, связанная с психическим расстройством, делает психологические жалобы условно нежелательными. Социально-психологические модели исходят из того, что в нашей культуре соматические симптомы могут выступать в качестве способа коммуникации и построения межличностных отношений. Принятие роли пациента позволяет избежать дополнительных нагрузок, даёт право на определенные льготы, поэтому больные с подобной, пусть бессознательной мотивацией, могут быть очень фрустрированы благоприятными результатами обследования и вступать по этому поводу в конфликты с врачами, настаивая на дальнейших обследованиях и праве на помощь. Таким образом, здесь в качестве макросоциальных факторов соматизации могут выступать вторичная выгода и социальное подкрепление (Uexkuel, 1996; Rief, Hiller, 1998).
Большую распространённость соматоформных расстройств в восточных культурах многие авторы связывают с традиционными для них нормами эмоционального поведения, ограничивающими возможности вербального выражения эмоций (Leff,1973; Lipowsky, 1988). Существует тенденция к росту соматизации и в Западных культурах (Lipowsky, 1988). Одно из наиболее часто привлекаемых объяснений, что есть люди, которым независимо от культурных корней не хватает словаря для описания переживаний – феномен описанный понятием «алекситимии». Негативные установки по отношению к эмоциям в западной культуре являются одним из важных культуральных стереотипов, связанные с культом сдержанности, силы, успеха и совершенства. Эти стереотипы приводят к запрету на выражение негативных чувств и низкой культуре психогигиены эмоциональной жизни (Холмогорова, Гаранян, 2002).
В опоре на многофакторную психосоциальную модель нами было организовано исследование пациентов, страдающих соматоформными расстройствами. Всего было обследовано 52 пациента и 30 здоровых испытуемых, составивших контрольную группу. Исследование проводилось совместно с клиникой Фрайбургского университета им. Альберта Людвига (Германия), Цюрихского университета (Швейцария), Льежского университета (Бельгия). Гипотезы и общий дизайн проекта был предложен российской стороной, зарубежные специалисты (М. Виршинг, П. Шайб, Т. Геринг, М. Дебри) выступали в качестве координаторов проекта и консультантов по западным методикам. В исследовании с российской стороны, помимо нас, принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: научные сотрудники кандидаты психологических наук С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В. Довженко.
При постановке диагноза и распределении пациентов по диагностическим категориям учитывались их жалобы, сведения о течении заболевания, ведущие психопатологические проявления, определяющие клиническую картину на момент обращения и их выраженность, а также личностные особенности пациента. На основе этого некоторым пациентам были поставлены сложные диагнозы, включающие коморбидные личностные расстройства.
4 пациента (46,2 %) имели диагноз «соматизированного расстройства» (F45.0, МКБ-10). Они предъявляли жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющиеся соматические симптомы, которые не были локализованы в каком-либо отдельном органе или системе организма. 28 пациентов (53,8 %) имели диагноз «соматоформной вегетативной дисфункции» (F45.3, МКБ-10), их жалобы относились к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной. Пациенты с ипохондрическим расстройством (F45.2) сознательно исключались, так как диагностический статус этой категории пациентов является предметом дискуссий, как правило, этот диагноз сопряжён с выраженной личностной патологией и представляет большие трудности для терапии (как медикаментозной, так и психотерапии). В группу вошли 44 женщины (87,2 %) и 8 мужчин (12,8 %). Средний возраст испытуемых экспериментальной группы составил 37,9 лет. Более половины пациентов имели среднее профессиональное образование (57 %); остальная часть испытуемых имела высшее образование (44 %).
Контрольная группа значимо не отличалась от экспериментальной ни по одной из указанных характеристик.
Пациенты предъявляли жалобы, главным образом, на нарушения функций, а также боли и другие неприятные ощущения со стороны различных органов и систем органов: учащённое сердцебиение, перебои и боли в области сердца, в загрудинной области, чувство нехватки воздуха, затруднения, учащения дыхания, тошноту, отрыжку, изжогу, затруднения глотания, боли, неприятные ощущения, чувство дискомфорта в области желудка, кишечника, кишечные расстройства, расстройства мочеиспускания, жалобы на чувство жара, озноба, потливость, онемение, покалывание, боли в различных частях тела (руки, ноги, спина, грудная клетка, живот, голова). Следует отметить, что наиболее частыми были жалобы на нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3) картина заболевания исчерпывалась жалобами на нарушение какой-либо одной системы органов. При соматизированном расстройстве (F45.0) пациенты предъявляли множественные жалобы на соматовегетативные нарушения со стороны различных органов.
Жалобы на соматическое неблагополучие доминировали в картине заболевания и сочетались с опасениями за состояние здоровья. В отличие от пациентов с ипохондрическим расстройством, которые не включались в обследованную группу, у пациентов с соматизированным расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией не было твёрдой уверенности в наличии тяжёлого прогрессирующего заболевания с тяжёлыми инвалидизирующими последствиями, они страдали от соматических симптомов и хотели их скорейшего устранения. Все пациенты были обследованы врачом-психиатром после многократных визитов к врачам-интернистам, повторных параклинических исследований, не выявивших какой-либо соматической патологии. Тем не менее, у пациентов сохранялась уверенность в соматической природе симптомов, а внутренняя картина болезни носила исключительно соматический характер. Пациенты не предъявляли активно жалоб на нарушения настроения. Лишь при целенаправленном детальном расспросе они отмечали раздражительность, утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, беспокойство, подавленное настроение. Однако при этом они никак не связывали свое эмоциональное состояние с соматическими симптомами и не рассматривали их как основание для обращения за помощью к специалисту-психиатру. Тревожные и депрессивные нарушения по своему характеру, выраженности и месту в клинической картине не были достаточными для постановки диагнозов тревожных (F40,41, 43, 48) или депрессивных расстройств (F32-38).
Продолжительность заболевания составила от одного года до двадцати лет. В большинстве случаев начало заболевания у пациентов совпадало по времени с психотравмирующими ситуациями (болезнь, смерть родственников, измена, уход из семьи мужа, конфликты в семье, алкоголизация кого-то из членов семьи, служебные неприятности). Сами пациенты эту связь не выявляли и не считали, что эти сложные обстоятельства их жизни могли способствовать развитию заболевания. Однако в ходе лечения у врача-психиатра и психотерапевта представления о характере имеющихся расстройств постепенно менялись, во внутренней картине болезни всё большее место приобретали психологические факторы.
Обследование экспериментальной и контрольной групп с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R выявило различия по всем показателям на высоком уровне статистической значимости. Наиболее высокие показатели отмечаются по шкалам соматизации, депрессии и тревоги.
Наиболее высокие показатели в группе соматоформных пациентов имеют место по шкале «соматизации», которая содержит вопросы о наличии соматических жалоб (головные боли, боли в области сердца, в мышцах и т. д.). Высокие показатели по шкале депрессии и тревоги связаны с формированием у пациентов опасений и страхов, связанных с состоянием здоровья. Основная часть вопросов шкалы «тревоги» связана с переживанием чувства страха, паники, ожидания чего-то плохого. Наличие болезненных соматических ощущений, не получающих никаких разъяснений со стороны врачей-интернистов в течение длительного времени, может приводить к формированию фобических нарушений и способствовать росту депрессивной симптоматики. Однако тревожные и депрессивные симптомы в клинической картине тесно связаны с соматическими проблемами пациентов, что и обусловливает специфику этой группы больных.
В задачи данной статьи не входит подробно изложение результатов эмпирического исследования с соответствующими таблицами и статистическими выкладками. Поэтому ниже будут кратко представлены лишь основные выводы из проведённого исследования, что важно для эмпирического обоснования разработанной авторами интегративной модели психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией. На основании проведённого в опоре на многофакторную психосоциальную модель эмпирического исследования соматоформных расстройств были сделаны следующие основные выводы.
1. Проведённое исследование личностных факторов позволяет конкретизировать особенности когнитивно-аффективной организации пациентов с соматоформными расстройствами. Оказалось, что у этих пациентов значительно сужены семантические поля эмоциональных категорий русской речи, снижена способность к распознаванию эмоций другого человека по мимике, выше запрет на выражение чувств. При этом отмечается позитивная корреляционная связь между показателем запрета на выражение чувств и числом правильно называемых синонимов эмоциональных категорий. Это позволяет сделать вывод, что негативные установки по отношению к эмоциям и бедный эмоциональный словарь являются связанными между собой характеристиками когнитивно-аффективного стиля больных соматоформными расстройствами. Этот вывод также подтверждает корреляционная связь показателя алекситимии как с показателями запрета на выражение чувств, так и с показателем правильно подобранных синонимов. Все указанные характеристики когнитивно-аффективного стиля (алекситимия, запрет на выражение чувств, бедный эмоциональный словарь, сниженная способность к распознаванию эмоций) продемонстрировали значимые корреляции с показателем соматизации. По данным частного корреляционного анализа, связь соматизации и алекситимии опосредована негативным аффектом (показателями депрессии и тревоги), что может служить косвенным доказательством защитной функции алекситимии, изолирующей негативный аффект.
2. Исследование семейных факторов позволяет пролить некоторый свет на один из возможных источников происхождения описываемой когнитивно-аффективной организации. Влияние семейного контекста на её формирование косвенно подтверждается позитивной корреляцией между уровнем запрета на выражение чувств и таким показателем семейных коммуникаций как элиминация эмоций (0,220, p Дисфункциональное поведение родителей получает объяснение при анализе стрессогенных событий семейной истории в трёх поколениях. Эта история насыщена травматическим опытом. Члены семей соматоформных больных значимо чаще (по сравнению с представителями контрольной группы) переживали такие стрессогенные события как ранняя смерть кого-то из близких, несчастные случаи с близкими, а самим больным чаще приходилось присутствовать при болезни и смерти родственников. Они также чаще пребывали в ситуации хронического повседневного стресса, проживая в семьях, где практиковалось насилие и драки между членами семьи. Выявлены многочисленные дисфункции семейной системы, в которой выросли больные соматоформными расстройствами. Дисфункция семейной структуры (симбиотические связи, закрытые границы), микродинамики (высокий уровень индуцирования негативных эмоций и запрет на их открытое выражение) и идеологии (ценность благополучного фасада и правило не доверять людям) связаны с описанным выше аспектом макродинамики (высокий уровень стресса в трёх поколениях). Семейные правила и ценности интериоризируются пациентами, превращаясь в дисфункциональные личностные установки в виде запрета на выражение чувств, в качестве защиты от высокого уровня стресса может развиваться особая когнитивно-аффективная организация.
3. Исследование интерперсональных факторов позволяет сделать некоторые выводы о последствиях особой когнитивно-аффективной организации для отношений с другими людьми. Больные соматоформными расстройствами имеют более низкий уровень воспринимаемой социальной поддержки по сравнению со здоровыми испытуемыми. Зависимость социальной поддержки от выраженности алекситимии подтверждается негативной корреляционной связью между соответствующими показателями. Описанные выше эмоциональные дефициты этих больных (сниженная способность к распознаванию эмоций, бедный эмоциональный словарь, а также негативные установки по отношению к эмоциональному самовыражению) затрудняют установление близких отношений с другими людьми, а, значит, мешают их социальной интеграции и получению эмоциональной поддержки. Описанные механизмы дефицита социальной поддержки у данного контингента подтверждаются положительными корреляциями между точностью распознавания эмоций другого человека и уровнем воспринимаемой социальной поддержки, и негативной корреляцией между уровнем запрета на выражение чувств и различными параметрами социальной поддержки. Исследование выявило негативную корреляционную связь между симптомами соматизации и воспринимаемой социальной поддержкой. Для уточнения гипотезы о роли эмоциональных дисфункций в дефиците социальной поддержки был проведён частный корреляционный анализ. Его данные показывают, что при устранении влияния переменных, отражающих дисфункции эмоциональной сферы (алекситимии, запрета на выражение чувств, бедного эмоционального словаря, сниженной способности к распознаванию чувств), связь между соматизацией и социальной поддержкой становится незначимой. Выявлена значимая связь между общим показателем психопатологической симптоматикой и общим показателем социальной поддержки.
Таким образом, данные исследования на основе многофакторной психосоциальной модели показывают, что феномен соматизации требует системного подхода и учёта целого ряда семейных, личностных и интерперсональных факторов, а разработка программ психологической помощи должна опираться на систему связанных с ними мишеней.
Основные методы психотерапии расстройств с выраженной соматизацией
Психоаналитическая модель
Психоаналитическая психотерапия требует существенной модификации при работе с соматоформными больными. Эта модификация заключается в подключении принципов и компонентов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, таких как структурированность сеансов и информационно-образовательная работа с больным. Основная причина необходимости такой модификации – отсутствие мотивации к психотерапевтической работе и готовности к длительным усилиям в плане психологического анализа и преодоления своих проблем. В рамках психоаналитической модели соматизация – это прежде всего защитный механизм, причём достаточно примитивный и трудный для осознания и преодоления, поэтому достижение психотерапевтического альянса требует значительных временных затрат. Р. Никель и У. Эгль (Nickel, Egle, 1999) отмечают, что главное условие рабочего союза с самотоформным больным – создание атмосферы безопасности. Следует учитывать довольно сильные реакции переноса, возникающие у этих больных. Разъяснения, ответы на вопросы, конфронтация и научение через моделирование терапевтом имеют приоритет над техниками интерпретации. В групповой работе интерпретация должна быть направлена, прежде всего, на ситуацию здесь и сейчас. Другие модификации классических техник соответствуют принципам работы с психотравмой, в связи с тем, что в истории жизни этих больных, как правило, имеют место физическое и психологическое насилие, эмоциональная депривация в детстве. В частности, рекомендуется не работать с негативным переносом, а пытаться сразу, путём разъяснения его природы преодолеть этот перенос – «Это не я плохой, а Вы меня таким видите, в силу таких-то причин». Предпочтение отдаётся групповым интеракциональным формам работы. Основные мишени психоаналитической работы с этими пациентами – низкая фрустрационная толерантность, стремление этих пациентов к признанию и достижениям, их склонность к идеализации и обесцениванию, а также их пассивная зависимость и потребность в абсолютной безопасности. Работа с переносами как в индивидуальной, так и в групповой психотерапии должна начинаться лишь после создания атмосферы безопасности. Предлагаются следующие шаги, направленные на увеличение внутренней структурированности и дифференциации (Schors, 1993): 1) дифференциация между физической болью и аффектом; 2) дифференциация между принятием приемлемого аффекта и отказом от нежелательных чувств; 3) нежелательные аффекты должны быть интегрированы наряду с желательными; 4) уменьшение защиты, преодоление сопротивления, проработка переноса; 5) тренировка других способов поведения и коммуникации. Нетрудно заметить, что в динамической психотерапии соматоформных расстройств содержится довольно много элементов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, которая несомненно занимает сейчас лидирующее положение в лечении соматоформных расстройств. Исследования эффективности динамической психотерапии соматоформных расстройств немногочисленны и не во всём соответствуют современным довольно жёстким критериям проведения подобного рода исследований (независимые эксперты, рандомизированные выборки и т. д.). Тем не менее, они свидетельствую об эффективности динамической терапии. Правда, необходимо ещё раз подчеркнуть, что модификация подхода идёт в направлении интеграции с когнитивно-бихевиоральным. Приведём данные одного из исследований эффективности. Из 33 пациентов с соматоформным болевым расстройством, прошедшим 3-летний курс лечения (всего 120 сессий по 1,5 часа каждая) у 50 % отмечалось значимое улучшение, вплоть до полного выздоровления. У 30 % изменения практически отсутствовали и 20 % прервали лечение (Nickel, Egle, 1999).
Динамически ориентированная стационарная психотерапия пациентов с соматизацией часто включает невербальные аналитически ориентированные методы – телесно ориентированную психотерапию и арттерапию. Эти методы позволяют вычленять аффект, минуя вербальный канал, а затем перерабатывать его совместно с пациентом на основе аналитических представлений.
Когнитивно-бихевиоральная модель
Когнитивно-бихевиоральная модель помощи больным соматоформными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амплификации и была описана П. Сальковскисом (Salkovskis, 1989). Центральным в этой модели является работа с характером восприятия больными своих телесных ощущений. Как правило, у этих больных имеются установки и убеждения о высокой вероятности развития соматического заболевания. В соответствии с этими убеждениями интерпретируются все воспринимаемые телесные ощущения. Более того, в силу постоянного прислушивания и отыскивания симптомов возрастает общее напряжение, растёт тревога, а значит и её вегетативное сопровождение, которое, в свою очередь, приводит к усилению телесных сенсаций. Окружающие, в т. ч. доктора, нередко склонны подкреплять эту тревогу собственной озабоченностью, назначением многочисленных обследований и т. п. Таким образом, возникает порочный круг соматизации.
Первая фаза лечения обычно заключается в подробном выяснении симптомов, ситуаций, в которых эти симптомы возникают или усиливаются, чувств и мыслей, которые эти симптомы сопровождают. Обычно отдифференцировать чувства и соматические симптомы удаётся после выявления так называемых автоматических мыслей, тревожное или депрессивное содержание которых позволяет вычленить соответствующую эмоцию. Обычно автоматические мысли можно разделить на связанные с симптомами и связанные с ситуацией. Мысли, связанные с симптомами включают интерпретацию физических симптомов, провоцирующую рост тревоги: «Возможно у меня инсульт». Мысли, связанные с ситуацией, обычно являются триггерами физических симптомов: «От этой работы мне станет плохо и, в конце концов, я не справлюсь и сорвусь». В основе этой тревоги может лежать убеждение в уязвимости для тяжёлой болезни, а также в собственной некомпетентности и неспособности справиться с работой. Для того, чтобы изменить негативные автоматические мысли, лежащие в основе порочного круга тревоги, необходимо выяснить аргументы в пользу этих мыслей, которые могут быть у пациента и казаться ему очень важными. Затем терапевт предлагает пациенту проверить, нет ли ошибок в его логике, не искажает ли он факты и реальность, избирательно селектируя факты, подтверждающие его худшие опасения (негативное селектирование), возводя частные факты в правило и т. д. Затем пациенту предлагается найти возможное альтернативное объяснение своим симптомам. Обычно предпринимаются также бихевиоральные эксперименты для проверки иррациональных и альтернативных убеждений. Важно, что интервенции касаются не симптомов самих по себе, а лежащих в их основе дисфункциональных убеждений. Больной учится относится к своим негативным мыслям как к гипотезам и тестировать их на предмет соответствия реальности.
Интегративная модель психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией
Как видно, динамическая модель черпает многое из когнитивного подхода, хотя и не достаточно, на наш взгляд, использует его потенциал и возможности. С другой стороны, когнитивная модель явно игнорирует все факты, связанные с психотравмирующим прошлым опытом и дисфункциональными семейными паттернами больных соматоформными расстройствами. Концентрируясь почти исключительно на когнитивном стиле больных, авторы когнитивной модели не прорабатывают источники этого стиля, не касаются выраженных межличностных трудностей больных. Между тем алекситимные пациенты испытывают большие трудности в отношениях с другими людьми. Как правило, они не научились адекватно дифференцировать и выражать свои эмоции, не осознают связь этих эмоций с травматическим опытом. Индивидуальная терапия, как правило, недостаточна для компенсации дефицитов межличностного общения. По мнению J. Kleinberg, комбинация групповой и индивидуальной психотерапии наиболее адекватна задаче реконструкции и создаёт благоприятные условия для оказания помощи эти больным «в освобождении от их внутренней тюрьмы и следовании миру» (Kleinberg, 1996). Отсутствие запроса на психологическую работу, физиологическая картина болезни требует введения особого информационно-мотивирующего этапа.
Авторами данной статьи была предложена интегративная когнитивно-динамическая модель работы с соматоформными расстройствами (Холмогорова, Гаранян, 1996). Она разрабатывалась нами в течение 18 лет, начиная с 1989 г. В проведении индивидуальной терапии и семейной психотерапии с больными расстройствами аффективного спектра на основе этой модели участвовали также сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева. Все пациенты находились на комбинированном лечении, медикаментозное лечение проводилось врачами-психиатрами Е.П. Дубровской, Е.А. Бокаловой, Т.В. Довженко. Модель описана в ряде публикаций, в том числе зарубежных (Холмогорова, 2005; Гаранян, Холмогорова, 1996; 2000; Холмогорова, Гаранян, 1994, 1996 а, б,; 2002; 2006; Kholmogorova, Garanian, 1997 a,b,; 1998, 2000, Холмогорова, 2006).
На основании имеющихся эмпирических данных, полученных разными авторами, а также вышеизложенных выводов из проведённого нами эмпирического исследования были сформулированы следующие цели интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией:
1) помощь в понимании психологических механизмов своего заболевания и обретения смысла психологической работы;
2) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов, развитие рефлексивной способности;
3) проработка жизненного и семейного контекста проблем;
4) проработка межличностных затруднений, не осуществляемая в групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в отличие от психодинамической.
Первой и второй задаче соответствуют в большей мере когнитивные задачи, третьей и четвёртой – психодинамические.
Таким образом, психотерапевтический процесс разбивается на две ступени: 1) когнитивную, на которой доминируют когнитивно-бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчиненную роль; 2) психодинамическую, где указанная пропорция изменяется. Переход к глубинной психологической работе (II ступень) возможен только на основе первой ступени, после тренировки способности к самонаблюдению и пониманию своих чувств, а также развития рефлексивной способности. Они выступают в качестве необходимых новообразований для перехода к следующим задачам. В таблице 1 описаны основные этапы и соответствующие им когнитивные и психодинамические задачи.
I этап – Информационно-мотивирующий
На первом – информационно-мотивирующем – этапе психотерапевты знакомят больных с моделью психологических механизмов их заболевания, что соответствует используемой в когнитивной терапии процедуре «презентации модели». Они рассказывают, используя конкретные случаи и примеры, о принципе реципрокных отношений между психологическим и физиологическим компонентами эмоций (чем меньше эмоция осознана и переработана на психологическом уровне, тем сильнее выражен её физиологический компонент в виде различных неприятных телесных ощущений и вегетативных дисфункций), а также о принципе «порочного круга» (действующего по схеме: неприятные эмоции слабой интенсивности – телесный дискомфорт – фокусировка внимания на нем – мысли тревожного содержания – усиление отрицательных эмоций – усиление телесного дискомфорта и т. д.). С больными подробно обсуждаются общие законы эмоциональной жизни (непрерывность, потенциальная осознаваемость, выражаемость и управляемость эмоций) и последствия нарушений правил эмоциональной психогигиены для физического и психического здоровья. Затем психотерапевты знакомят больных с методом групповой психотерапии (презентация модели помощи), развивающим самопонимание и понимание других, и на этой основе способность к регуляции своих состояний и отношений с другими людьми.
Уже на первом информационном занятии необходимо создать предпосылки для атмосферы доверия и открытости, делая первые шаги по снятию страха и стыда, связанных с диагнозом «невроз» (путём информирования пациентов о распространённости невротических состояний, об их культуральных источниках, приглашения выздоровевших больных, которые открыто рассказывают о своем опыте болезни и лечения). Таким образом, делается первый шаг к установлению рабочего альянса через принятие и осознание больными целей, которые необходимо решить в ходе психотерапии.
Основными новообразованиями первого этапа являются пробуждение интереса к психологическому аспекту жизни, повышение готовности к психологической работе, расшатывание мифа о чисто соматической природе заболевания, самоопределение по отношению к болезни и лечению.
II этап – тренинг в осознании и выражении чувств
На этапе тренинга в осознании и выражении эмоций главная задача состоит в развитии соответствующих навыков. Предварительно мы проделываем специальную групповую работу по изменению негативной установки по отношению к эмоциям (развенчание культуральных мифов, первичная конфронтация с базисной культуральной посылкой «чувствовать опасно»). Введение этого этапа представляет собой отход от традиционной схемы когнитивной психотерапии, где после представления модели сразу следует работа с когнитивными аспектами эмоций (например, регистрация т. н. автоматических мыслей). В результате специальных упражнений и вопросов больные начинают понимать собствен