Анкета на участие в проекте




«Программа профессиональной ранней помощи семьям, воспитывающих детей с расстройством аутистического спектра в возрасте до 7 лет».

 

В рамках реализации данного проекта будет отработана программа комплексной профессиональной поддержки семей, воспитывающих детей с расстройством аутистического спектра в возрасте до 7 лет. Программа ранней помощи будет состоять из нескольких блоков.

Первый блок - это индивидуальная работа с ребенком на протяжении 4 месяцев, по 5 дней в неделю, 3-3,5 часа в день. На занятиях ребят будут учить следовать расписанию, удерживать фокус внимания, понимать учебные инструкции и выполнять учебные задачи, делать выбор, соблюдать очередь, пользоваться функциональной коммуникацией и многому другому.

Второй блок работы с семьей - семинары для родителей по программе Национального общества аутизма Великобритании "Ранняя пташка". Сертифицированные специалисты программы "Ранняя пташка" на протяжении 4 месяцев будут вести курс обучения для родителей, состоящий из 8 обучающих сессий по 5 часов каждая и 4 домашних визитов для каждого из участников.

Участие в проекте примут 6 семей. Занятия по проекту начнутся с февраля 2020 года. Программа «Ранняя пташка» будет проходить по субботам.

Имеете ли вы возможность приводить ребенка на занятия 5 дней в неделю? Планируемое время занятий с 14:30 до 17:30 (18:00)____________________________

ФИО ребенка____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________

Программа «Ранняя пташка» предполагает участие в обучении двух взрослых, занимающихся воспитанием ребенка

ФИО взрослого 1_________________________________________________________

Кем приходится ребенку__________________________________________________

Контактный номер телефона_______________________________________________

Электронная почта_______________________________________________________

ФИО взрослого 2_________________________________________________________

Кем приходится ребенку__________________________________________________

Контактный номер телефона_______________________________________________

Электронная почта_______________________________________________________

Адрес, по которому проживает ребенок (где будут проводиться домашние визиты) _______________________________________________________________________

Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

Использует полные предложения________________________________________________________

Использует фразы из 2-3 слов___________________________________________________________

Использует отдельные слова____________________________________________________________

Использует вокализации, звуки и т.д._____________________________________________________

Использует язык жестов_______________________________________________________________

Использует объекты для общения________________________________________________________

Приводит вас к вещи, которую он/она хочет_______________________________________________

Плачет или хнычет____________________________________________________________________

Использует карточки со словами________________________________________________________

Использует специальную систему связи, такие как коммуникативные доски____________________

Пишет/печатает_____________________________________________________________________

Дополнительная информация:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

 

Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

Используете полные предложения_______________________________________________________

Используете фразы из 2-3 слов__________________________________________________________

Используете отдельные слова___________________________________________________________

Используете жесты___________________________________________________________________

Используете фотографии______________________________________________________________

Используете язык жестов______________________________________________________________

Используете объекты_________________________________________________________________

Ребенок читает: _____полными предложениями _____ фразы из 2-3 слов _____ отдельные слова

Дополнительная информация:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Подкрепления (стимуляторы/мотиваторы): отметьте то, что вы используете для своего ребенка.

___ В виде пищи или напитка___________________________________________________________

___ Устные (похвала)__________________________________________________________________

___ Жетоны__________________________________________________________________________

___ Особые предметы_________________________________________________________________

___ Любимая деятельность_____________________________________________________________

___ Совместная деятельность__________________________________________________________

___ Другое___________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете подкрепления (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений.

Поведение Никогда Редко Часто Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!! Анкеты, в которых данный столбец не будет заполнено – будут сняты с рассмотрения)
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя        
Ребенок стучит по своей голове        
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других        
Ребенок хватает других людей        
Ребенок касается других неуместно        
Ребенок бросает вещи        
Ребенок берет личные вещи других людей        
Ребенок убегает        
Ребенок забирается на мебель        
Ребенок использует ненормативную лексику        
Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности        
У ребенка есть трудности с переходами от одной деятельности к другой        
Ребенок спорит с взрослыми        
Ребенок плюет на других        
Ребенок выливает на других жидкости        
Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается        
Ребенок выставляет себя на публике        

 

Как ваш ребенок пользуется туалетом?

___ Ходит на горшок__________________________________________________________________

___ Пользуется унитазом______________________________________________________________

___ Пользуется памперсом_____________________________________________________________

___Ребенок пользуется туалетом самостоятельно_________________________________________

___Ребенку нужна помощь в использовании туалета (опишите какая) _________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Какие страхи есть у вашего ребенка_________________________________________

Основные трудности, которые вы имеете на данный момент_____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Чего вы ждете от участия в проекте__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участвовали ли вы ранее в программе «Ранняя пташка» ________________________

Участвовал ли ваш ребенок в проекте «Разработка режима индивидуальных физических нагрузок, как первая помощь детям, которым поставлен диагноз аутизм»_________________________________________________________________

 

Заполненную анкету необходимо отправить в личные сообщения группы АНО «Такая жизнь». Отправляя анкету в личные сообщения группы АНО «Такая жизнь», я даю согласие на обработку и хранение персональных данных, согласие на софинансирование Первого блока проекта в размере не более 20% от общих затрат Организации на участие ребенка в проекте, а также понимаю, что для участия в проекте будут отобраны только 6 семей, в связи с чем осознаю, что мой ребенок может не попасть в число участников проекта.

Предпочтение будет отдано семьям, воспитывающим детей более раннего возраста. Администрация АНО «Такая жизнь» оставляет за собой право не комментировать итоговый выбор участников и причины отказа семьям, не попавшим в проект.

Проект реализуется с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентскихгрантов.рф



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-03-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: