Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки
1. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________________________
2. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения: _____________________________________________
4. Адрес фактического проживания пациента ____________________________________________
(город, село, улица, номер дома, квартиры, домашнего телефона)
5. Наименование и адрес места работы, учебы, службы, номер служебного телефона
_________________________________________________________________
6. Дата:
| появления первых клинических признаков инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки | «__»____20___г., |
| первичного обращения за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки | «__»____20___г., |
| установления первичного/окончательного диагноза инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки (нужное подчеркнуть) | «__»____20___г., |
| последнего посещения места работы, службы, учебы госпитализации в организацию здравоохранения | «__»____ 20___г. |
7. Госпитализирован в организацию здравоохранения:______________________________
(указать наименование)
8. Диагноз заболевания_________________________________, первичный/окончательный (нужное подчеркнуть)
9. Код заболевания по МКБ-10 __________________________________
10. Диагноз подтвержден лабораторно: да/нет (нужное подчеркнуть)
11. Предположительное место и дата заражения (пищевого отравления), потенциальные факторы передачи________________________________________________________
12. Сведения об иммунизации больного (при заболеваниях, управляемых иммунологически)* _______________________________________________________
13. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения_________________________________________________________
14. Дата и время передачи по телефону информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию***
15. Сведения о лице, передавшем по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию: должность __________________________, инициалы, фамилия ____________________
16. Сведения о лице, принявшем в санитарно-эпидемиологической организации по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки: должность __________________________, инициалы, фамилия ____________________
17. Регистрационный номер, присвоенный информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в «Журнале учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки» по форме № 060/у в санитарно-эпидемиологической организации ____________________________________
18. Дата почтового отправления настоящего экстренного извещения
«___» ___________________ 20___ г.
Лицо, заполнившее извещение _____________ _________ ________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________
* заполняется в организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, располагающих картой профилактических прививок больного по форме 063/у;
** из фельдшерско-акушерского пункта информация об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки дополнительно передается в организацию здравоохранения, в чьем подчинении находится.
| ________________________________________ (наименование организации здравоохранения) | Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 22.12.2006 № 976 Форма № 060/у |
Журнал
учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки
Начат «» __________ 20 г. Окончен «» __________ 20 г.
| № п/п | Дата и время передачи (приема) по телефону или отсылки (получения) в письменном виде информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки | Наименование организации здравоохранения, передавшей информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки по телефону или в письменном виде; инициалы и фамилии лица, передавшего (выславшего) настоящую информацию | Сведения о больном | Дата появления первых клинических признаков инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки | Дата первичного обращения больного за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки | Диагноз, установленный при первичном обращении за медицинской помощью в организацию здравоохранения, передавшую экстренное извещение; дата его установления | |||
| фамилия, имя, отчество | дата рождения | адрес фактического проживания (город, село, улица, номер дома и квартиры, домашний телефон) | наименование места работы, службы, учебы (группа, класс);дата последнего посещения | ||||||
Продолжение таблицы
| Дата госпитализации и наименование организации здравоохранения, в которую госпитализирован больной | Дата лабораторного исследования материала от больного, его результат | Окончательный диагноз, дата его установления | Дата передачи информации в организацию здравоохранения по месту постоянного жительства, работы, службы, учебы больного (указать наименование) об установлении диагноза инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки | Должность, инициалы и фамилия работника, проводившего обследование очага инфекционного заболевания, пищевого отравления; дата обследования очага | Примечания |