ЗАЯВЛЕНИЕ(4)
Прошу выдать мне уведомление о возможности приема меня в гражданство Российской Федерации.
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
Желаю постоянно проживать и работать в Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
Перетрухина Инна Геннадиевна
| (в случае изменения фамилии, Урождённая Перетрухина Инна Геннадиевна |
| имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, Фамилию, имя, отчество не меняла |
| причину и дату изменения) |
2.Число, месяц, год и место рождения
| 9 июля 1986 года, Украинская ССР, Донецкая, область, город Енакиево |
3.Пол
Женский
| (мужской, женский) |
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде)
Являюсь гражданкой Украины, приобретено по факту проживания на основании Закона
| (где, когда и на каком основании «О гражданстве Украины», ранее имела гражданство СССР, утрачено в связи с распадом |
| приобретено, утрачено) СССР в 1991 году, гражданства других государств не имела и не имею |
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской
Федерации
Состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
| (если да, то указываются основание и дата свидетельство о рождении VI – HO № 481174, выдано 24 июля 1986 году отдел ЗАГСа |
| его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) исполнительным комитетом Юнокоммунаровского городского совета г. Енакиево |
| Донецкой области |
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации
| (если да, то когда и в какой орган, нет, не обращалась |
| какое было принято решение) |
7. Национальность
Русская
| (указывается по желанию) |
8. Вероисповедание
Православное
| (указывается по желанию) |
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Высшее образование, закончила в 2008 году Донецкий институт туристического
| (наименование и реквизиты документа об образовании и бизнеса по специальности «Менеджмент организации и получила квалификацию менеджер |
| (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную экономист». Диплом НК №34801741 выдан 4 июля 2008 году, Частным высшим образовательным учреждением Украины, города Донецк |
| деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) |
10. Ученая степень, ученое звание
Не имею
| (наименование и реквизиты документов |
| об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) |
11. Семейное положение
Незамужняя
| (женат (холост), замужем (незамужняя), |
| разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Перетрухина (Куликовская) Лариса Николаевна | 01.01.1962 года, город Енакиево, Украинская ССР | Украина | Украина, Донецкая область, город Енакиево, улица Айвазовского дом 86, квартира 5 | Не работает |
| Отец | Перетрухин Геннадий Васильевич | 09.08.1959 года, м-Мичкасс Пачелмский район Пензенская область, РСФСР | Украина | Украина, Донецкая область, город Енакиево, улица Айвазовского дом 86, квартира 5 Временно: Россия, Дмитровский район, посёлок Новосиньково дом 26, квартира 12 | Не работает |
| сестра | Перминова (Перетрухина) Оксана Геннадиевна | 17.01.1983 года, город Енакиево, Украинская ССР | Украина | Украина, Донецкая область, город Енакиево, улица Айвазовского дом 86, квартира 5 Временно: Россия, Дмитровский район, город Дмитров, 2-ой Ревякенский переулок дом 14 | Продавец, ИП Гоголкин Г.Б. |
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)(5)
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 12.2011 | 06.2012 | Администратор,ООО «Донбасс Индустрия» | Украина, город Донецк, бульвар Шевченко 20 |
| 07.2012 | 07.2014 | Не работала | Украина, город Енакиево, улица Айвазовского дом 86, квартира 5 |
| 07.2014 | 12.2015 | Специалист, Федеральное бюджетное учреждение «Координационный центр межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники» | Россия, город Москва, Новинский бульвар, дом 11 |
| 12.2015 | По настоящее время | Не работаю | Россия, город Москва, Проспект Мира, дом 56, строение 2,квартира 23 |
14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)(6)
| личные сбережения |
15. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации)
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Личные сбережения | 200 000 руб. |
16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии)
| (номер свидетельства, Выдан 7 октября 2014 года Инспекцией Федеральной Налоговой Службы № 15 по городу |
| дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) Москве |
17. Владеете ли русским языком
владею, решение о признании иностранного гражданина или лица без гражданства
| (документ, подтверждающий сведения, носителем русского языка, от 06.02.2015 года, № НЯ /2015-69, выдан УФМС России по |
| его номер, дата и место выдачи) городу Москве |
18. Отношение к воинской обязанности
Не имею
| (военнообязанный или |
| невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную |
| гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) |
19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное проживание
| (с какого времени, в том числе не имею |
| непрерывно, вид документа, подтверждающего |
| указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) |