Междисциплинарная интеграция.

Обсуждена и утверждена на

Методическом совещании кафедры

“ 29 ” августа 2014г.

Протокол № 1.

Зав кафедрой

Профессор __________Грубник В. В.

Одесса – 2014

Тема практического занятия: "Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний, поражение нервов системы и патологии опорно-двигательного аппарата» - 2:00.
1. Актуальность темы.
По данным литературы жалобы на боли в конечностях предъявляют не менее 40% людей старше 40 лет и более 50% старше 50 лет. С возрастом процент людей с синдромом боли в конечностях возрастает до 80%. Наличие таких жалоб значительно ухудшает качество жизни пациентов и ограничивает их физическую активность. Синдром боли в конечностях является сложным симптомокомплексом, который включает в себя сосудистый нервный и вспыльчивый компоненты. Неправильная оценка доминирующего компонента приводит к неадекватному лечению и, по угощаю, ухудшает состояние пациента. Недооценка или неправильное лечение окклюзионных поражений конечностей может привести даже к потере больным пораженной конечности.

2. Цель занятия.
2.1. Учебные цели.
І уровень. Ознакомить студентов и создать представление о симптоматике, этиологии и патогенезе окклюзионных заболеваний конечностей, венозных заболеваний, поражения нервов конечностей и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Необходимо предоставить студентам возможность изучить и усвоить классификацию и клинику болезней артерий и вен конечностей.
II уровень. Студент должен знать и усвоить симптоматику синдрома боли в конечностях, методы физикального обследования и инструментальных исследований, необходимых для проведения дифференциальной диагностики. Студент должен знать и уметь оценивать и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований. Также студент должен усвоить принципы лечения и определять индивидуальный алгоритм обследования и лечения в конкретной клинической ситуации.
ІІІ уровень. Предоставить студентам возможность овладеть навыками и техникой выполнения физикального обследования больного, анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований.
IV уровень. Предоставить студентам умение исследовать теоретически, клинически, экспериментально больных синдромом боли в конечностях различной этиологии.

2.2 Воспитательные цели.
Сформировать профессионально значимую подструктуру личности с обязательным осознанием студентом высокой моральной ответственности перед обществом и людьми за свой труд.
Сформировать деонтологические принципы при работе с больными синдромом боли в конечностях.
Развить представление о влиянии экологии и факторов риска.
Сформировать представление о психосоматические изменения, которые происходят у больного синдром боли в конечностях, и предоставить основы психотерапевтического подхода.
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с больным и его родственниками.

Междисциплинарная интеграция.

4. Содержание занятия.
Боль в конечностях наблюдается при различных заболеваниях. Причем эта боль может исходить из любой части конечности. Вместе с тем, в некоторых случаях причиной боли в конечностях являются заболевания внутренних органов с иррадиацией боли в руки и ноги, как, например, при инфаркте миокарда, остром холецистите, приступе почечной колики и др..
Основными причинами боли в конечностях являются:
Иррадиируя боли при заболеваниях внутренних органов
Поражение позвоночника
нервно-сосудистый синдром при заболеваниях плечевого пояса
Боли в конечностях при заболеваниях спинного мозга
Боли в конечностях при заболеваниях сосудов
Заболевания артерий
Заболевания вен
Заболевания лимфатических сосудов
Заболевания капилляров
Боль в конечностях при заболеваниях периферических нервов
Боль в конечностях при заболеваниях суставов
Боль в конечностях при заболеваниях околосуставных тканей и подкожной клетчатки
Боль в конечностях при заболеваниях костей
Боль в конечностях, обусловленная поражением мышц

В связи с этим различают:
Иррадиирующие боли в конечности:
- Заболевания органов грудной полости (болезни сердца и крупных сосудов (почти всегда в руку и спину), болезни легких (в руку и спину);
- Заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (в руку, спину, редко - в ноги);
- Заболевания селезенки (в руку, спину, редко - в ноги);
- Заболевания мочеполовой системы (в спину и ноги);
- Заболевания пищеварительного тракта (преимущественно в спину и ноги);
- Заболевания позвоночника (в руки и ноги);
- Поражение плечевого пояса с нейро-сосудистым синдромом (в руки).
- Боли в конечностях обусловлены патологией непосредственно конечностей.

Выделяют наиболее частые причины боли в конечностях:

1. Заболевания сосудов нижних конечностей - это группа заболеваний что включают патологию артерий (острый тромбоз и эмболию магистральных артерий, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, болезнь Рейно) и вен (острые венозные тромбозы, синдром Педжета-Шреттера, варикозной болезни, посттромбофлебитический синдром, врожденные артериовенозные дисплазии) верхних и нижних конечностей. Эти заболевания различны по этиологии и патогенезу. Однако общим для них является одним из клинических проявлений - боль в конечностях. Следует отметить, что сосудистые заболевания конечностей очень распространенной патологией, с которой часто приходится сталкиваться семейным и участковым врачам, а также врачам скорой и неотложной помощи.

2. Миофасциальный болевой синдром. Это распространенная патология, с которой сталкивается в течение жизни практически каждый человек. Появление болей при нем обусловлена ​​возникновением в мышце фокусов повышенной болевой реакции. Боли в конечностях появляются и при миозитах различной этиологии, а также вследствие получения травм.
Причинами, способствующими развитию миофасциальной болевого синдрома в конечностях, могут быть аномалии развития костно-мышечного скелета (укороченная нога, плоскостопие), перенапряжения и перегрузки нетренированных мышц, растяжение мышц с их последующим спазмом (например, при неудачном повороте, броске), длительная иммобилизации мышц (при вывихах и переломах), непосредственное сдавление и переохлаждение мышц. Под действием вышеперечисленных факторов мышца подвергается микротравматизации, локальной ишемии, нарушается нейротрофический контроль, в результате чего в мышце появляется точка триггера, наличие которой и определяет всю картину заболевания.
Причинами возникновения болей в конечностях при миозите являются инфекционные, простудные заболевания, заболевания соединительной ткани.
Характер мышечных болей в конечностях при миофасциальном синдроме весьма вариабельны. Боль может быть слабым и очень интенсивным. Боль сопровождается слабостью мышцы, при этом не отмечается атрофии («похудения»).
Наблюдается ограничение объема тех движений, за которые ответственен данный мышцу. Ключевым феноменом является наличие в скелетной мышце области повышенной чувствительности диаметром менее 1 см ². При пальпации эта точка болезненна, а нажатие на нее вызывает боль в удаленной от этой точки участке тела (отражен боль). Отражен боль имеет тупой и продолжительный характер, ощущается в глубине тканей.
Обязательными признаком является наличие спазмированная и болезненного при пальпации мышцы, наличие в этом мышце зон еще более болезненного мышечного уплотнения, в котором и располагается область повышенного мучительной чувствительности.
При остром гнойном миозите боли в конечностях довольно сильные. Пораженные мышцы отечны, сила их уменьшена. Наблюдаются озноб, повышение температуры тела, слабость, недомогание, изменения в крови, характерные для воспалительных процессов.
При инфекционном Негнойные миозите слабость пораженных мышц выражена меньше. Иногда единственным симптомом является боль.
При миозите, обусловленном аутоиммунными заболеваниями, выявляются умеренный болевой синдром и прогрессирующая слабость мышц конечности.
Особой формой является миозит, при котором мышечная слабость и прогрессирующая атрофия мышц сочетаются с отложением в соединительной ткани соединений кальция. Развивается после травмы мышцы (удара, разрыва и др.)..

3. Фантомные боли в конечностях характеризуются 4-мя основными свойствами:
- Боль продолжается после заживления поврежденных тканей. В одних пациентов боли преходящие, а у других сохраняются годы и десятилетия, даже если первичное повреждение полностью заживает. Иногда боль подобный тому, который предшествовал ампутации. Так, например, больные с ампутированной ногой чувствуют у ней боль от язв, существовавших в реальной ноге до ее оперативного удаления. В течение двух лет после ампутации 45% больных испытывают боль в одной определенной локализации, а 35% больных - такую ​​же боль, как и накануне ампутации.
- Зоны триггеров могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела. Легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности. Очевидно, что боль в месте, удаленном от культи может вызвать фантомная боль. Например, стенокардия, развившаяся в течение 25 лет после ампутации, может провоцировать сильную боль в фантомной конечности при каждой атаке.
- Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением соматической импульсации. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи. Эти блокады могут остановить боль на часы, дни, недели, даже навсегда, но, как правило, эффективны только в течение нескольких часов.
- Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывают боли, которые иррадииють в фантомную конечность, что длится около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение. Хирургическим путем электроды могут также быть размещены на спинном мозге.

4. Боль в конечностях наблюдается также при травматических повреждениях (вывихи, переломы, разрывы связок).
Критерии диагностики:
В диагностике болей в конечностях важна локализация болей и их характер.
Диагноз устанавливают на основании физикального и инструментального исследований.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1) Визуальный осмотр конечности;
2) пальпация тканей для определения наличия отеков и темпов их нарастания, наличие опухолевых образований в конечности;
3) проверка пульсации артерий в точках проекции магистральных сосудов;
4) аускультация артерий для выявления регургитации, характерной для стенозирующих поражениях;
5) выполнение ультразвуковой допплерографии артерий и вен конечности;
6) в случае сомнительности допплеровского исследования - выполнение инвазивного исследования - ангиографии или флебографии
7) проверка неврологической симптоматики и определения чувствительности конечности.
Лечение синдрома боли в конечностях зависит от определенной причины развития болевого синдрома.
В хирургической практике врач чаще сталкивается с лечением заболеваний сосудов. С патологии вен чаще встречаются варикозная болезнь нижних конечностей и пислятромбофлебитичний синдром. Обе патологии в зависимости от стадии болезни лечатся консервативно или хирургически. С патологии артерий чаще встречаются облитерирующие аорто-артериит и атеросклероз. В данном случае выполнение агиографического исследования является обязательным. В зависимости от результатов ангиографии решается вопрос по дальнейшему лечению больного. Для консервативного лечения используются Перпарат, улучшающие капиллярный кровоток (вазапростан, альпростан, иломедин) и периферические вазодилататоры. Оперативное лечение зачастую заключается в выполнении шунтирования (алло или аутопротезом) пораженные участки сосуда.

5. План и организационная структура занятия.

6. Материалы методического обеспечения занятие

6.1. Материалы контроля для подготовительного этапа занятия.
Вопросы
1. Дать определение и перечислить основные заболевания, приводящие к развитию боли в конечностях.
2. Этиопатогенез основных сосудистых заболеваний конечностей.
3.Классификация артериальных и венозных болезней конечностей, определения стадии болезни согласно международным стандартам.
4. Назовите особенности диагностических мероприятий при артериальной и венозной патологии.
6. Охарактеризуйте клиническую картину осложнений сосудистых заболеваний конечностей, наиболее часто встречаются.
7. Назовите клинические и лабораторные показатели при данной патологии, их динамические изменения.
8. Лечебная тактика, цель операции.

Задачи тестового контроля для практического занятия на тему: «Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, поражений нервной системы и патологии опорно-двигательного аппарата».
1. Больная 42 лет привезенная машиной скорой помощи с сильными болями и синюшностью левой нижней конечности. Какой метод исследования Вы примените для определения уровня обструкции артерий конечности?
А. реовазография;
В. Доплероскопия;
С. Задания сканированння;
* Д. Ангиография;
Е. Кожаная термография.
2. Больной 53 лет, который болеет облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, поступил в клинику на 7-й день с момента ухудшения состояния - усиление боли в правой позе, похолодание ступни, физической активности, трофические изменения кожи на голени. Какой метод лечения Вы введете в первую очередь?
А. Покой и тепло на конечность.
В. введение спазмолитики.
С. Введение тромболитика.
* Д. Введение гепарина и фраксипарина.
Е. Мелкие дозы аспирина.
3. Какие Вы знаете показания для хирургического лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей?
А. Короткий период от начала заболевания.
В. Выраженная ишемия конечности.
* С. Отсутствие пульса на голени и бедре.
Д. Пониженная кожаная температура.
Е. Повышение АД.
4. К врачу обратился мужчина 60 лет с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен в области ряда, отек бедра и голени, гиперпигментацию в нижней трети голени. Врач, на основании ультразвуковой допплерографии и флебографии поставил диагноз: ПТФС таза и левой нижней конечности в стадии окклюзии подвздошных вен. Что из перечисленного необходимо выполнить больному?
А. Операцию Тренделенбурга.
В. Операцию Хюсню.
С. Операцию Терека.
* Д. Операцию Пальма.
Е. Операция Линтона.
5. Молодая женщина, 30 лет, обратилась в поликлиники с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, отек и гипериндурацию голени. Какое лечение является оптимальным:
А. Антикоагулянты.
В. Эластичное бинтование нижней конечности.
* С. Оперативное лечение.
Д. Перейти на инвалидность и легкий труд.
Е. Наложить цинк-желатиновую повязку.
6. Молодой человек после автомобильной катастрофы жаловался на отек всей нижней конечности, цианоз кожи, боль при пальпации в области бедра, отек в области голени, боль в области икроножных мышц. Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Острый тромбоз глубоких вен голени.
В. Острый тромбоз вен бедра.
* С. Илеофеморальный тромбоз вен.
Д. Синдром Лериша.
Е. Тромбоэмболия подколенной артерии.
7. Молодой человек после автомобильной катастрофы жаловался на отек всей нижней конечности, цианоз кожи, боль при пальпации в области бедра, отек в области голени, боль в области икроножных мышц. У больного оказался положительный симптом Хоманса. В чем состоит его сущность?
А. Боль при пальпации бедра.
* В. Боль при пальпации голени.
С. Боль при кашле в в / 3 бедра.
Д. Боль в паховой.
Е. Отек стопы.
8. У молодой женщины при обследовании обнаружили посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности в стадии окклюзии бедренной вены. Какая операция показана в этом случае?
А. Операция Иванисевича.
В. Операция Терека.
С. Операция Линтона.
* Д. Операция Хюсню.
Е. Операция Бебкова.

6.2. Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:

1. Профилактический алгоритм по овладению навыками и умениями.

1. Больной для курации
2. История болезни
3. Рентгенограммы.
4. Дуплексное сканирование
5. Ангиография

6.3. Материалы контроля для заключительного этапа занятия.

Задача тестового контроля для практического занятия:
1. Больной 57 лет с явлениями атеросклеротической окклюзии бедренной артерии и ишемией левой голени и ступни ІІ Б -ІІІ ступеней находится на стационарном лечении. Предложено оперативное лечение, от которого больной отказывается. Какие могут быть результаты консервативной терапии?
А. Полное выздоровление.
В. Частичное выздоровление..
* С. Развивается гангрена конечности.
Д. Внезапная смерть.
Е. Потеря работоспособности.
2. Больной 48 лет с явлениями острой тромбоэмболии левой подколенной артерии прибыл в больницу через 2 часа после начала заболевания. В срочном порядке ему сделана соответствующая операция. Какие следует ожидать результаты?
* А. Полное выздоровление.
В. Может развиться гангрена пальцев.
C. Не полное сгибание и разгибание конечности.
Д. Может выполнять все виды труда.
Е. Требует санаторное лечение.
3. Для того, чтобы у больного после консервативного лечения и оперативного вмешательство не развилась тромбоэмболия сосудов, больному нужно проводить профилактику:
А. Избавиться от лишнего веса.
В. Бинтовать ноги эластичным бинтом.
С. Назначить лекарства снижающие свертываемость крови.
Д. Лечить сердечно - сосудистой недостаточности.
* Е. Все перечисленное.
4. У вились резкие боли в¢ пятый день после аборта с ¢молодой женщины на п подколенной области и голени, бледность кожи на левой ступне. Боли усиливаются при движении. Диагностировала острая тромбоэмболия левой подколенной артерии. Какая причина возникновения тромбоэмболии у больного.?
А. Хронические воспалительные процессы в животе и малом тазу;
В. Травмы сосудов;
* С Повышенное свертывание крови;
Д. Пороки сердца;
Е. Мерцающая аритмия.
5. Больной 64 лет, который на протяжении многих лет страдает сердечно-сосудистую недостаточность, обратился ургентно к хирургу по поводу интенсивных болей в правой ноге ишемического характера. связывает появление болей поднятием тяжестей Объективно отмечается бледность всей конечности, похолодание кожи до середины бедра, болевая ограниченность движений в конечности. В каком сосуде у этого больного надо думать о тромбоэмболии?
А. В почечных сосудах;
В. В брюшной аорте;
* С. В бедренных сосудах;
Д. В легочной сосудах;
Е. В сонных артериях.
6. У женщины 35 лет на 9 день после родов появилась внезапно боль в нижних участках живота и похолодание и бледность обеих нижних конечностей. Общее состояние тяжелое. Диагностирована тромбоэмболия бифуркации брюшной аорты. Чем можно объяснить тяжесть состояния больного?
А. Дыхательной недостаточностью.
* В. Гипоксией и рефлекторным нарушением гемодинамики
С. Резким снижением АД;
Д. Болевым синдромом;
Е. отсутствием движений в обеих конечностях.
7. Молодой человек, 25 лет, после травмы мышц голени доставлен в лечебный центр с диагнозом "Острый тромбоз глубоких вен голени", что подтверждается и клинически картиной. Больному необходимо провести курс консервативной терапии с обязательным применением:
А. гепарина.
В. пелентан.
С. курантил.
* Д. Кабикиназы.
Е. трентал.
8. У молодого человека, 25 лет, с хронической венозной язвой на голени на фоне хронической венозной недостаточности после операции по поводу подмышечной килы появился отек бедра, боль. Какой диагноз наиболее верный?.
А. Ятрогенное поражения артерии.
В. Ятрогенное поражения сименниковои
пролива.
С. Ятрогенное поражения вен.
Д. Ятрогенное поражения лимфатических сосудов.
* Е. Тромбоз вен ряда.
9. Пожилая женщина, 70 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль, отек и наличие варикозно-расширенных подкожных вен голени, наличие трофической язвы в нижний трети голени. Врач предложил женщине постоянное эластичное бинтование. С каким давлением в области язвы должен накладываться бинт?
А. - 20 мм.рт.ст.
В. - 10 мм.рт.ст.
С. - 5 ст
Д. - 30 мм.рт.ст.
Э. - поверхностное давление.
10.. Пожилая женщина, 70 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль, отек и наличие варикозно-расширенных подкожных вен голени, наличие трофической язвы в нижней трети голени. Врач предложил постоянный прием дезагрегантов. Что из перечисленного относится к этой группе?
А. Гепарин.
В. пелентан.
С. Фенилин.
* Д. Курантил.
Е. фибринолизин.
11. Больной 60 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на выраженную боль и отек в левой нижней конечности, появившийся около суток назад. Консервативная терапия неэффективна. Диагноз: Острый илео-феморальный тромбоз слева. Что из перечисленного применяется для тромболитичнои терапии:
А. гепарин.
В. Кальципарин.
* С. Стрептокиназа.
Д. Реополиглюкин.
Е. Гемодез.
12. У беременной женщины, 36 недель, диагностирован восходящий тромбоз большой подкожной вены на правой нижней конечности с наличием флотирующего тромба в подкожной вене. Укажите оптимальную тактику.
А. Консервативная терапия в амбулаторных условиях.
В. Консервативная терапия в стационарных условиях.
С. тромболитическая терапия.
* Д.Операция Тренделенбурга.

6.4. Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов.
Ориентирующая карта по организации самостоятельной работы студентов:

7. Литература для преподавателя
а) научная

1. Военно-полевая хирургия; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2012. - 812 c.
2. Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии; Дашков и Ко - Москва, 2008. - 128 c.
3. Пропедевтика хирургии; Медицинское информационное агентство - Москва, 2008. - 904 c.
5. Бельков А. В. Руководство по факультетской хирургии; Медицина - Москва, 2009. - 496 c.
6. Бельков А. В. Факультетская хирургия. Курс лекций; Феникс - Москва, 2011. - 440 c.
7. Бычков В. А., Манжос П. И. Особенности хирургии детского возраста. Учебно-методическое пособие; Издательство Российского Университета дружбы народов - Москва, 2010. - 890 c.
8. Бычкова Т. А. Хирургия. Конспект лекций; Феникс - Москва, 2011. - 304 c.
9. Гостищев В. К. Общая хирургия (+ CD-ROM); ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2010. - 864 c.
10. Жуков Б. Н., Быстров С. А. Хирургия; Академия - Москва, 2010. - 400 c.

Литература для студентов.
а) учебная:

1. Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф. Курс лекций по общей хирургии; Издательство Российского Университета дружбы народов - Москва, 2012. - 384 c.
2. Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая хирургия. Учебное пособие; Высшая школа - Москва, 2012. - 288 c.
3. Под редакцией Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия. Практикум; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2008. - 400 c.
4. Под редакцией Емельянова С. И., Дибирова М. Д., Федорова А. В. Общая хирургия; Медицинское информационное агентство - Москва, 2011. - 392 c.
5. Под редакцией Кузина М. И. Хирургические болезни; Медицина - Москва, 2012. - 784 c.

9. Задачи по УИРС и НИРС.
1. Задания для УИРС: участие студентов в изготовлении иллюстративного материала (таблицы, слайды, презентации).
2. Задания для НИРС подготовка рефератов, докладов на заседании научного студенческого общества
10. Тема следующего занятия:

Методическую разработку составил
Ассистент кафедры хирургии № 1