ЗАДАЧА № 98. Пиелолитотомия. Передняя и задняя пиелолитотомия. Оперативный доступ по Федорову. Этапы операции: 1) оперативный доступ; 2) выведение почки в рану; 3) наложение двух держалок на лоханку; 4) вскрытие лоханки продольным разрезом; 5) ревизия лоханки, мочеточника; 6) ушивание раны лоханки кетгутом, не прошивая слизистой оболочки; 7) зашивание операционной раны.
ЗАДАЧА № 99. 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочеточник. Внебрюшинные (вертикальный - Симона, горизонтальный - Пеана, косые - Федорова, Бергмана-Израэля).
ЗАДАЧА № 100. Доступ по Фёдорову: разрез по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и мышцей - выпрямителем спины. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, задняя нижняя зубчатая мышца, внутренняя косая, поперечная мышцы живота, квадратная мышца поясницы, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства, забрюшинная фасция (пред- и позадипочечная), жировая капсула, фиброзная капсула почки.
ЗАДАЧА № 101. Четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Образован: сверху- задняя нижняя зубчатая мышца, сверху и латерально- 12 ребро, снизу- верхний край внутренней косой мышцы живота, медиально- мышца разгибатель спины, пространство прикрыто широчайшей мышцей спины.
Треугольник Пти - границы: снизу- гребень подвздошной кости, сверху и медиально- край широкой мышцы спины, сверху и латерально- край наружной косой мышцы живота.
ЗАДАЧА № 102. Доступ по Федорову: послойно - кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широчайшая мышца спины, наружная косая мышца живота, сверху- задняя нижняя зубчатая мышца, медиально грудинно-поясничная фасция, мышца разгибатель спины, латерально- внутренняя косая, поперечная мышцы живота, квадратная мышца поясницы, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства. Рассекают капсулы почки: наружную, жировую, фиброзную.
ЗАДАЧА № 103. Этапы операции: 1) оперативный доступ по Федорову; 2) выведение почки в рану; 3) обработка сосудов и удаление почки; 4) введение дренажей; 5) ушивание операционной раны. Ножка почки представлена почечными артерией и веной, лоханкой или мочеточником. Артерия, вена, мочеточник.
ЗАДАЧА № 104. Положение больного на здоровом боку, на валике. Точки вкола - вершина угла, образованного 12 ребром и мышцей- выпрямителем спины. Направление перпендикулярно поверхности кожи, введение анестетика после ощущения второго «провала» иглы. Три слоя клетчатки: собственная забрюшиная клетчатка, околопочечная, околокишечная.
ЗАДАЧА № 105. Используется мышечный лоскут из большой поясничной мышцы, который проводится в субкапсулярный тоннель почки, конец лоскута фиксируется к XII ребру.
ЗАДАЧА № 106. По количеству почек - одна, две, три, четыре. По форме - L-образная, S-образная, подковообразные, галетообразные. По месту расположения - тазовое, подвздошное, внутрибрюшное, блуждающая почка.
ЗАДАЧА № 107. Синтопия правой почки: сверху - надпочечник, печень; снизу - печеночный изгиб пеперечной ободочной кишки, спереди и медиально - 12-перстная кишка, медиально – ствол нижней полой вены. При заболеваниях 12-перстной кишки могут вовлекаться мочевыводящие пути почки.
ЗАДАЧА № 108. Почка имеет 5 сегментов: верхушечный, передне-верхний, передне-средний, передне-нижний, залоханочный. В основу положено деление почечной артерии. Операция - сегментэктомия. Швы П-образные с захватом фиброзной капсулы, предварительно – отдельные швы на чашечку.
ЗАДАЧА № 109. Брюшная и тазовая части. Отделы брюшной части: суженная, поясничная, подвздошная. Отделы тазовой части: собственно тазовая, надпузырная, внутристеночная. Места сужения: при выходе из лоханки, при переходе в малый таз, внутристеночное (в стенке мочевого пузыря). Шов узловой кетгутовый, без прошивания слизистой оболочки.
ЗАДАЧА № 110. Брыжейки кишечника, брыжеечные синусы (правый и левый). При повреждении нижней брыжеечной артерии при целостности брюшины её брыжейки - гематома брыжейки нисходящего отдела толстой кишки (забрюшинная) при повреждении нижней брыжеечной артерии и листка её брюшины - гемоперитонеум в левом брыжеечном синусе. Ветви брюшного отдела аорты: нижные диафрагмальные, чревный ствол, надпочечниковые, верхняя брыжеечная, почечные, поясничные (4), яичковая (яичниковая), нижняя брыжеечная.
Раздел 8
ТАЗ
ЗАДАЧА № 111. Подвздошная, лонная, седалищная, крестец и копчик. Мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная, поясничная; Связки: крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугровые.
Чаще страдает передний отдел. Кости таза имеют диплоэтическое вещество, в котором располагаются артериальные "озера". Кровотечения при переломах - по типу паренхиматозных. Внутритазовая блокада: новокаин вводится (250-300 мл) на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной оси - на глубину 12-14 см ориентируясь по внутренней поверхности крыла подвздошной кости в сторону крестцово - подвздошного сочленения.
ЗАДАЧА № 112. Сообщается с забрюшинным пространством, передней брюшной стенкой, с околоорганной клетчаткой. Пристеночные клетчаточные пространства (4): 2 боковых, позадипрямокишечное, предпузырное. Разрезы передней брюшной стенки внебрюшинные: продольные (по Напалкову), поперечные (по Федорову). Контрапертуры по Буяльскому-Мак Уортеру - разрез 7-8 см на внутренней поверхности бедра на 4 см ниже и параллельно бедренно-промежностной складки. Тупо раслаивают мышцы (приводящие) и проводят корнцанг через толщу наружной и внутренней запирательной мышц, далее с корнцангом проводят дренаж.
ЗАДАЧА № 113. Воспаляется параметрий (околоматочная клетчатка). Висцеральные клетчаточные пространства: околоматочное, околопузырное, околопрямокишечное, околопростатическое. Пути распространения гноя: из полости малого таза в забрюшинное пространство, через над - и подгрушевидные пространства в ягодичную область, седалищно-прямокишечную ямку. Разрезы по Пирогову - продольно и выше на 2 см паховой связки. Контрапертуры: по Буяльскому – Мак Уортеру через запирательное отверстие таза; по Куприянову – через урогенитальную диафрагму, по Старкову-Крайзельбурду – через тазовую диафрагму.
ЗАДАЧА № 114. Около- и позадипрямокишечная клетчатка. Разрезы: 1) через просвет прямой кишки по пункционной игле после подготовки кишечника высокой клизмой; 2) через полуовальные разрезы - на 2 см по бокам от ануса.
Экссудат может распространиться в прямокишечно-седалищную ямку, ягодичное клетчаточное пространство (под большую ягодичную мышцу) и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза (в случе запущенности флегмоны).
ЗАДАЧА № 115. На уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди мочеточника. Близкое расположение этих образований при перевязке маточной артерии может привести к повреждению мочеточника. Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни; Влагалищные: передняя и задняя кольпотомия.
ЗАДАЧА № 116. Кровь - в дугласовом пространстве (прямокишечно-маточное пространство). Пункция через задний свод влагалища. Брюшина покрывает ректо-сигмоидный отдел прямой кишки, матку с придатками дно мочевого пузыря. Внутритазовая фасция, спускаясь вниз, покрывает сверху и сзади мышцу, поднимающую анус, спереди - глубокую поперечную мышцу промежности. Эта же фасция образует парные связки, идущие от кресца к лонному сочленению (кресцово-прямокишечные, прямокишечно-маточные, пузырно-маточные, лобково-пузырные).
ЗАДАЧА № 117. Тазовая диафрагма - мышца, поднимающая задний проход (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая, копчиковая, наружный сфинктер ануса).
Мочеполовая диафрагма - глубокая поперечная мышца промежности, два листка фасции, две связки (поперечная связка промежности, дуговая лонная связка). Повреждены элементы тазовой и мочеполовой диафрагмы.
ЗАДАЧА № 118. Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.
Опасность распространения гнойных, мочевых затеков в висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза, в клетчатку забрюшинного пространства брюшной полости.
ЗАДАЧА № 119. Увеличенная в размерах матка прижала запирательный нерв к внутренней поверхности костей таза в области запирательного канала.
ЗАДАЧА № 120. Этапы: 1. Нижняя срединная лапаротомия; 2. Осушение брюшной полости; 3. Обнажение маточной трубы с яичником; 4. Наложение двух зажимов на маточный конец трубы и воронкотазовую связку; 5. Клиновидная резекция маточного отдела трубы и пересечение связок яичника; 6. Наложение зажима на широкую связку матки и удаление трубы; 7. Перитонизация угла матки круглой связкой матки; 8. Ушивание операционной раны. Необходимо перевязать в области угла матки ветви маточных артерий и яичниковую артерию в воронкотазовой связке.
ЗАДАЧА № 121. Место введения раствора анестетика при проведении пудендальной блокады - на середине расстояния между седалищным бугром и анусом на глубину 3-4 см. Инфекция из прямокишечно-седалищной ямки по ходу срамного сосудисто-нервного пучка может попасть в область глубокого ягодичного клетчаточного пространства и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.
ЗАДАЧА № 122. Этапы: 1) внебрюшинный срединный разрез передней брюшной стенки; 2) обнажение внебрюшинной стенки мочевого пызыря как можно выше; 3) наложение двух держалок на стенку мочевого пузыря; 4) вскрытие мочевого пузыря; 5) удаление инородного тела; 6) зашивание операционной раны мочевого пузыря двухрядным швом без прошивания слизистой оболочки; 7) зашивание операционной раны.
ЗАДАЧА № 123. По срединной линии на 2 см выше лонного сочленения, строго перпендикулярно поверхности кожи. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, поперечная фасция, околопузырная клетчатка, мочевой пузырь. При высоком расположении мочевого пузыря существует опасность повреждения брюшины. Предстательная железа пальпируется через прямую кишку.
ЗАДАЧА № 124. Отделы: предстательный, перепончатый, луковичный, пещеристый, в головке члена. Катетеризация производится мягким катетером медсестрой, металлическим катетером с учетом изгибов канала - врачом.
ЗАДАЧА № 125. Операции по Винкельману, по Бергману. Этапы операции по Винкельману: разрез выше паховой складки до корня мошонки. 1) разрез кожи, мясистой оболочки; 2) выведение яичка в рану; 3) рассечение оболочек; 4) вывихивание яичка из оболочек, выворачивание их и сшивание с противоположной стороны яичка; 5) помещение яичка в мошонку; 6) зашивание раны.
Послойно: кожа, мясистая оболочка, наружная фасция семенного канатика, мышца, поднимающая яичко, внутренняя фасция семенного канатика, влагалищная оболочка яичка, собственная оболочка, паренхима яичка.
ЗАДАЧА № 126. Лимфатические сосуды матки и её придатков образуют обширную единую систему с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки. Заканчиваются сосуды в узлах, расположенных по ходу подвздошной артерии, бифуркации аорты и нижней полой вены.
Раздел 9