Печень. Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция изменяется. · В два раза увеличение активности щелочной фосфатазы в крови (изоэнзим щелочной фосфатазы плаценты); · Снижается уровень альбумина и альбумин-глобулиновый коэффициент. Количество гликогена в печени уменьшается, так как много глюкозы переходит от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липидемия, высокое содержание холестерина, усиление отложения жира в гепатоцитах). Изменяется белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез фибриногена, усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дезинтоксикационная функция несколько снижается. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу.[11]
Органы пищеварения.
При беременности отмечается гипотония желудочно-кишечного тракта как вследствие соответствующих нейрогормональных изменений, так и в результате топографического воздействия со стороны увеличивающейся в размерах матки.Увеличенная матка вызывает смещение желудка и кишечника. Желудок в отличие от его естественной горизонтальной позиции приобретает вертикальное положение, смещается кверху и кзади. Снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность рефлюкса.[12]
Вследствие гипотонического воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника у беременных нередко отмечаются запоры. Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.В первые месяцы беременности отмечается увеличение аппетита, что позже становится обычным явлением. Нередко наблюдаются различные вкусовые извращения или появляются определенные вкусовые прихоти, что связано с гормональными изменениями, а также со снижением секреторной функции желудочно-кишечного тракта. Может иметь место изжога, тошнота или рвота.[13]
Со стороны печени гистологических изменений нет. Однако происходит увеличение ее функциональной активности. Изменяется интенсивность липидного обмена, что выражается развитием липемии, холестеринемии, значительным снижением в крови содержания эфиров холестерина, что свидетельствует о повышении синтетической функции печени.
Отмечается снижение количества гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду.
Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится значительно выраженным со второй половины беременности, когда происходит снижение концентрации общего белка в крови до 60 г/л. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов.[13]
Происходит также увеличение активности АсАТ, щелочной фосфатазы. В конце беременности повышается содержание билирубина в сыворотке крови.
Усиливаются также процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, синтезируемых плацентой. Незначительно снижается детоксикационная функция печени.[14]
Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом снижается перистальтика желчевыводящих путей, что приводит к нарушению оттока желчи из желчного пузыря, застою желчи. Происходящие изменения приводят к холестазу, что создает благоприятные условия для развития холелитиаза.[14]
Иммунная система
Изменения в иммунной системе матери при беременности в первую очередь направлены на обеспечение развития антигенно-чужеродного плода, который является аллотрансплантатом для организма матери. Ключевым моментом в развитии нормальной беременности считается распознавание чужеродных антигенов зародыша, кодируемых генами главного (большого) комплекса (локуса) гистосовместимости.[15]
Изменения, происходящие до 16 нед беременности, направлены на создание благоприятного иммунного фона для имплантации плодного яйца, роста и развития плаценты, а также органогенеза плода. Иммунокомпетентные клетки репродуктивной системы и регионарных лимфатических узлов, реагируя на эмбрион, обеспечивают местный иммунитет матки при беременности. Одновременно происходит развитие общих, системных иммунных реакций.[15]
При распознавании антигенов плода антиген-распознающие материнские клетки, которыми являются Т- и В-лимфоциты, сенсибилизируются по отношению к представленным у плода отцовским антигенам. Однако при физиологическом течении беременности в материнском организме этой реакции не происходит, так как параллельно развиваются иммунные механизмы, ограничивающие активность сенсибилизированных клеток и направленные на подавление эффекторного звена иммунитета к отцовским аллоантигенам плода. Клеточным реакциям, направленным на отторжение плода, препятствуют повышение активности супрессорных лимфоцитов и появление «блокирующих» антител.[16]
Растворимые факторы, определяющие феномен сывороточной супрессии иммунного ответа аутологичных лимфоцитов, являются блокирующими. Поступая в кровь, они вызывают разные иммуносупрессивные эффекты на различных стадиях развития беременности. Блокирующие антитела не вызывают патологических изменений в плаценте и у плода, так как не попадают к плоду и не циркулируют в его крови. В случае снижения в крови беременных содержания «блокирующих» факторов беременность может прерваться.Перестройка лимфоидных органов при беременности сопровождается мобилизацией супрессорных клеток. В крови беременных циркулируют гуморальные «блокирующие» факторы и супрессорные лимфоциты, неспецифически угнетающие распознавание аллогенных клеток. Супрессорные лимфоциты обнаруживаются в крови женщин начиная с 5—8 нед беременности.[16]
При беременности изменяется соотношение регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону супрессии: увеличивается количество Т-супрессоров и уменьшается количество Т-хелперов.У беременных отмечается угнетение функциональной активности лимфоцитов. Супрессорная активность лимфоцитов у женщин с физиологическим течением беременности наиболее выражена в I и II триместрах и ниже в III триместре.[17]
Угнетение специфических иммунных реакций у беременной частично компенсируется усилением факторов неспецифической защиты организма. Происходит активация системы фагоцитов, усиление хемилюминесцентного ответа нейтрофилов и моноцитов. Увеличение продукции активных форм кислорода у беременных способствует противоинфекционной защите.
Плацента играет важную роль в обеспечении иммунологической толерантности матери к плоду, выполняя функцию иммунорегуляторного барьера. Плацента продуцирует различные активные вещества (гормоны, лимфокины), которые угнетают антигенраспознающую функцию Т-лимфоцитов и генерацию цитолитических Т-лимфоцитов. Кроме того, в плаценте концентрируются супрессорные клетки и фиксируются аллоиммунные комплексы.[18]
Функционирование плаценты в качестве иммунологического барьера обусловлено локальными иммунорегуляторными реакциями на границе мать — плод благодаря наличию антигенов гистосовместимости.
Материнские HLA-антитела, связавшись с антигенами, фиксируются на плаценте, что не позволяет им попадать в кровоток плода.
Рецепторы, локализованные в основном на мембранах синцитиотрофобласта, связывают материнские антитела, способствуя их транспорту к плоду и созданию у него пассивного иммунитета. Расположенные в строме плаценты рецепторы при связывании комплексов антиген — антитело защищают плод от опасных ИК. Фиксация антител на плаценте ингибирует активность цитотоксических лимфоцитов.[19]
Отсутствие реакций, направленных на отторжение плода, связывают со способностью клеток трофобласта регулировать экспрессию генов 1-го класса и угнетать экспрессию генов 2-го класса комплекса гистосовместимости. Экспрессия антигенов 2-го класса комплекса гистосовместимости представляет опасность для развития беременности.
В трофобласте с самых ранних сроков беременности вырабатывается множество иммунологически активных веществ. Они оказывают в большей степени локальную, чем системную, иммуносупрессию. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток, в частности присутствующих в плаценте, обусловливается секрецией ими цитокинов — медиаторов межклеточного взаимодействия, продуцирующихся в ответ на антигенные или митогенные воздействия, и экспрессией на мембранах клеток рецепторов, отвечающих на продуцируемые белки. Уровень секреции ИЛ-1, с которого начинается процесс продукции иммунорегуляторных цитокинов, при физиологическом течении беременности изменяется в критические периоды развития плода. Отмечено снижение продукции ИЛ-1 в сроки 7—8 и 12—16 нед беременности и увеличение в сроки 6—8, 18—25 и 38—40 нед беременности.[20]
Важная роль в предотвращении отторжения плода придается иммуносупрессивному белку ТУ6. Этот белок вызывает антипролиферативный эндокринный эффект и вызывает апоптоз клеток, его экспрессирующих. Мембранная форма этого белка включается в процессы апоптоза, а растворимая форма поддерживает иммунную супрессию и толерантность с помощью цитокиноподобной активности.
Одним из важнейших медиаторов при беременности является ИЛ-2, который необходим для нормального течения процессов, связанных с плацентацией, так как участвует в созревании и функционировании клеток трофобласта. Достоверное снижение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 (без нарушения продукции самого ИЛ-2) зарегистрировано в I триместре беременности.
К числу иммуносупрессивных полипептидов, продуцируемых клетками репродуктивной системы, относится фактор некроза опухоли (ФНО), который обнаруживается в больших количествах в период раннего органогенеза.[21]
Таким образом, в изменения иммунной системы, возникающие в организме беременной, вовлекается как клеточное, так и гуморальное ее звено. Могут изменяться количественные показатели иммунокомпетентных клеток и их функциональные свойства, активируются супрессорные механизмы, продуцируются «блокирующие» факторы.Среди факторов, обеспечивающих иммунологическую защиту плода и нормальное течение беременности, значительную роль играют фибриноидный и сиаловый слои, которые регулируют процессы перехода антител к внутренним структурам плаценты, что препятствует инвазии цитотоксических Т-клеток.[21]
В самые ранние сроки после оплодотворения плодное яйцо начинает вырабатывать фактор ранней беременности, регулирующий процесс имплантации бластоцисты и обладающий иммуносупрессивным действием.
В системной супрессии иммунитета принимает участие ряд гормонов, уровни которых во время беременности значительно повышены.Хорионический гонадотропин (ХГ) обладает иммуносупрессивными свойствами в отношении пролиферации лимфоцитов. Кроме того, он изменяет функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда.Плацентарный лактоген, являясь одним из основных гормонов беременности, обладает способностью угнетать пролиферативный ответ Т- и В-лимфоцитов на митогены.[21]
Прогестерон и эстрогены оказывают локальное паракринное иммуносупрессивное действие на цитотоксические клетки. Этот эффект предотвращает раннюю сенсибилизацию матери к отцовским антигенам, которые экспрессируются позже на трофобласте.С ранних сроков беременности плацента продуцирует множество белков. Из плаценты выделен ряд белков — трофобластический гликопротеид, α2-микроглобулин фертильности, плацентарный α1-микроглобулин, обладающих иммуносупрессивной активностью.[22]
Таким образом, эволюционно-приспособительные механизмы, позволяющие вынашивать аллогенный плод, обусловлены взаимодействием между иммунной системой матери, плацентой и гуморальными факторами, включая антитела, медиаторы межклеточного взаимодействия, белки и гормоны.[22]
Половая система
Слизистая влагалища разрыхляется и становится цианотичной. Влагалищные выделения являются, как известно транссудатом, а не секретом, их количество увеличивается, реакция становится кислой, за счет увеличения в плоском эпителии влагалища гликогена, что уменьшает во флоре количество патогенных микробов (1 степень чистоты влагалища). Это особенно важно т. к. у беременной и так снижен иммунитет. Матка: увеличивается на 50 грамм вне беременности до 1000-1500 грамм сразу после родов, т.е. более чем в 20 раз за счет эстрогенов и прогестерона. Утолщается периметрий, в мышце матки происходят процессы гипертрофии и гиперплазии волокон, каждое волокно увеличивается в 10 раз в длину, в 2-5 раз в ширину (до 500 мк). Шейка матки: становится мягкой, наполненная кровью, почти кавернозной, что придает ей синюшный оттенок. Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ, которые непосредственно и опосредованно через центральную нервную систему изменяют функцию других эндокринных желез, органов обмена и выделения, функцию нервной системы и организма в целом. Ее основные функции: 1. Осуществление трофики и белкового синтеза, обеспечивающих рост плода, 2. Гормонообразование. 3. Выделение продуктов азотистого обмена. 4. Осуществление газообмена. 5. Регуляция свертывания крови. 6. Антитоксическое действие. 7. Депо простагландинов. 8. Иммунный регулятор, обеспечивающий состояние физиологической иммуносупрессии. Плод также вырабатывает своими надпочечниками предшественники эстрогенов и андрогенов, в частности 6-оксидегидроэпиалуростерон, который в плаценте подвергается гидролизу и в конце – концов в организме беременных образуется эстриол. Таким образом,норму беременности, обеспечивающую нормальное течение с благоприятным исходом для матери и плода, можно представить в виде: 1. Гиперволемии 2. Гиперкоакоагуляции. 3. Гипоосмии. 4. Физиологическая иммуносупрессии 5. Гипердинамии 6. Снижении тонуса матки 7. Физиологическом разведении основных констант[23]
Список литературы
1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. - 6-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2007. – 528с. Глава № 7. Изменения в организме женщины во время беременности. С.65-83.
2. Алан Х. ДеЧерни, Н. Лорен, Де Черни. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. В 2-х томах. Том 1. Акушерство. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 776 с. Глава № 6.Физиология женщины во время беременности.Brian J.Koos, MD, PhD; Pamela J.Moore, PhD.С. 177-187.
3. Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология: клинические лекции / И.Б. Мфанухин, Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 280 с.
4. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. - 2е изд. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. - 352 с.
5. Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 280 с.
6. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. Глава № 7. С 172- 246
7.Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 136 с.
8. Бекманн Ч.Р. Акушерство и гинекология / Бекманн Ч.Р., Линг Ф., Баржански Б. М.: Медицинская литература, 2004. - 385 с. Глава № 6. С. 43-97
9. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: Изд-во РАМН, 2003. С. 45- 81
10. Edmonds K. Руководство Dewhurst's по акушерству и гинекологии В1аскше11 Publishing, 2007, - 732с. Глава № 9. С. 182- 236
11. Бодяжина,В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. - Курск, 1995. Глава № 7. С. 114-157
12. Дуда, И.В. Руководство по анализу деятельности учреждений охраны материнства и детства / И.В. Дуда, М.В. Мальковец, Р.У. Дэрфлио. - Минск, 1988. Глава № 3. С. 64-118
13. Кулаков, В.И. Анестезия и реаниматология в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова. - М., 2000. С. 85-116
14. Малиновский, В.С. Оперативное акушерство / В.С. Малиновский. - М., 1967. Глава № 2. С. 40- 72
15. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков [и др.]; под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М., 2006. С. 102-135
16. Серое, В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. - М., 1997. Глава № 5. С. 96- 145
17. Сидорова, И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. - М., 2000. Глава № 3. С. 156-198
18. Чернуха, ЕА. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М., 1999. Глава № 4. С. 56-84
19. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М., 1995. Глава № 6. С. 108- 140
20. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. - М., 1999. Глава № 4. С.64-92
21. Савельева Г.М, Г.Т. Сухих, В.Н Серова, В.Е. Радзинский Национальное руководство по Акушерству 2-к издание. – М.,- 1078 с. Глава 7 Изменения в организме женщины во время беременности. С. 123 – 141.
22. Герасимович, Г.И. Акушерство: учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих получение высшего медицинского образования / Г.И.Герасимович. Минск: Беларусь, 2004. 815 с.: ил. Глава № 4. С 85-124
23. Ранние сроки беременности / под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. М., Медицинское информационное агентство, 2005. — Глава № 2. С. 24-58.
Азимова С.Ф ______________
клинический ординатор подпись
Макухина Т.Б. _______________ _____________
Доцент кафедры., к.м.н. оценка подпись