Заполняется в случае отказа родителей (законных представителей) вносить данные в информационную систему




Форма согласия на обработку персональных данных без внесения таковых в информационную систему в связи с включением ребенка, достигшего возраста 14 лет, в систему персонифицированного финансирования

всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в системе персонального финансирования

 

Я, __________________________________________________________________________, (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________, (адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС,

2) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования (далее – операторы персональных данных), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

 

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д. 73, ГБОУ "ДДЮТ", тел. 8(8182) 20-11-12.

Муниципальный опорный центр: 16300, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д. 84, МБУ Центр "Леда", тел. 8(8182) 28-56-96.

Организация, осуществляющие обучение: 163025, г. Архангельск, ул. Лесотехническая, д.1, МБУ ДО «ЦДОД» Контакт», тел. 8(8182) 29-68-86; 29-68-76.

 

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

 

 

"____"_______________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Форма заявления родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, об определении номинала сертификата персонифицированного финансирования на соответствующий год

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ НОМИНАЛА СЕРТИФИКАТА ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОД

№ _____________________

 

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося[1]:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Адрес местожительства  
Телефон  
Электронная почта  

 

Сведения об обучающемся:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Дата рождения  
Адрес местожительства  
Номер сертификата дополнительного образования  
Телефон[2]  
Электронная почта2  

 

Прошу определить на __________ год номинал указанного выше сертификата персонифицированного финансирования с учетом Программы персонифицированного финансирования муниципального образования "Город Архангельск" на соответствующий год.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей муниципального образования "Город Архангельск" и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

 

 

"____"_______________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
 
Организация Должность Фамилия ИО
МБУ ДО «ЦДОД «Контакт»   ___________________________   ____________________________  
Подпись ___________________________  
     

 

 

 

Форма заявления родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, о зачисление ребенка на дополнительную общеобразовательную программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

 

В МБУ ДО «ЦДОД «Контакт»

от __________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ № ___________________

 

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося[3]:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Адрес местожительства  
Телефон  
Электронная почта  

 

Сведения об обучающемся:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Дата рождения  
Адрес местожительства  
Номер сертификата дополнительного образования  
Телефон[4]  
Электронная почта2  

 

Сведения о дополнительной общеобразовательной программе:

Наименование, ID программы  
Наименование группы  
Даты начала и окончания обучения  
Количество часов реализации программы  
Стоимость программы за период обучения  

 

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с дополнительной общеобразовательной программой, уставом, свидетельством о государственной регистрации, лицензией на ведение образовательной деятельности, другими документами МБУ ДО «ЦДОД «Контакт». Подписывая настоящее заявление, в соответствии со ст.438 Гражданского кодекса РФ заявляю о полном и безоговорочном принятии условий договора об образовании, текст которого размещен моем личном кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.

 

 

"____"_______________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
 
Организация Должность Фамилия ИО
МБУ ДО «ЦДОД «Контакт»   ___________________________   ____________________________  
Подпись ___________________________  
     

 

 

Форма согласия на обработку персональных данных в связи с освоением дополнительной общеобразовательной программы

в рамках персонифицированного финансирования, на основании сертификата дополнительного образования

(дается при освоении программы в рамках персонифицированного финансирования лицом,

ранее включенным в систему персонифицированного финансирования)

 

Я, __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________, (адрес проживания)

являющийся родителем (законным представителем) ________________________________

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. обучающегося – субъекта персональных данных)

обучающегося по общеобразовательной программе _________________________________

_____________________________________________________________________________

у поставщика образовательных услуг – МБУ ДО «ЦДОД «Контакт», реализуемой в рамках системы персонифицированного финансирования на основании сертификата дополнительного образования, даю с целью эффективной организации обучения по общеобразовательной программе согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) фотографической карточки обучающегося,

3) данных свидетельства о рождении (паспорта) обучающегося,

4) данных о ходе освоения и результатах освоения образовательной программы обучающимся,

5) данных о ранее полученном образовании обучающегося, получаемом ином образовании обучающегося,

6) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки,

организации, осуществляющей образовательную деятельность по общеобразовательной программе на основании заключенного договора об образовании.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному и муниципальному опорному центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

 

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д. 73, ГБОУ "ДДЮТ", тел. 8(8182) 20-11-12.

Муниципальный опорный центр: 16300, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д. 84, МБУ Центр "Леда", тел. 8(8182) 28-56-96.

Организация, осуществляющие обучение: 163025, г. Архангельск, ул. Лесотехническая, д.1, МБУ ДО «ЦДОД» Контакт», тел. 8(8182) 29-68-86; 29-68-76.

 

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

С локальными нормативными актами, устанавливающими порядок обработки персональных данных в образовательной организации, реализующей образовательную программу, ознакомлен.

 

"____"_______________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка


[1] Если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

[2] Заполняется только если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет

[3] Если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

[4] Заполняется только если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-07-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: