БОТУЛИЗМ
Ботулизм – острое токсико-инфекционное заболевание, возникающее под воздействием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого микроорганимом Clostridium botulinum, характеризующееся выраженной интоксикацией, поражением центральной, периферической и вегетативной нервной систем.
3 формы (пищевой, раневой, новорожденных)
Этиология
· 7 сероваров (A,B,C,D,E,F,G)
· Экзотоксин продуцируется вегетативной формой возбудителя.
· Анаэробная Гр+ палочка со жгутиками, подвижная.
· Капсулы не образует.
· Бывает в виде спор и в вегетативной форме
· Токсин ботулизма состоит из: нейротоксина, геммагглютинина, нетоксического белка-протектина. Главное-нейротиксин →патогенность токсина.
· Токсин устойчив к пепсину и трипсину.
· Хорошо растет на мясном бульоне
· В неблагоприятных условиях (при наличии кислорода, воздуха), во внешней среде вегетативные формы образуют споры (очень устойчивы)→при отсутствии кислорода споры обратно превращаются в вегетативные формы (погибают при кипячении 5мин)
· Ботулотоксин может долго сохраняться, очень сильный яд, при кипячении разрушается, не инактивируется ферментами пищеварительного тракта
· Сапрозооноз
· Резервуар возбудителя – анаэробные среды, такие как желудок жвачных животных, стоячие водоемы с обилием одноклеточных водорослей, консервы. Трупы также являются благоприятной средой для их размножения, поэтому клостридии направлены на убийство.
Эпидемиология
· Механизм передачи - фекально-оральный, контактный, аэрогенный
· Пути передачи:
а)пищевой - алиментарный (консервы), копчёная рыба, колбасы.
б)контактный - раневой - при попадании в рану в виде споры, затем вегетация.
в)воздушно-пылевой (при попадании спор в ЖКТ грудного ребенка)
· Пути передачи: алиментарный, раневой, ЖКТ грудничков (ботулизм грудных детей)
· Факторы передачи: соленая речная рыба, консервы домашнего приготовления (грибные), мясные продукты, приготовленные в домашних условиях
· Инкубационный период от 2ч до 5сут
· Иммунитет антитоксичный отсутствует
· Особенности: антибиотики не эффективны
· ботулизм не контагиозное заболевание, больной ботулизмом не заразен для окружающих
· возможны повторные случаи заражения
Патогенез.
Ботулотоксин в составе пищи начинает всасываться в ротовой полости, желудке, тонкой к-ке→ попадает в лимфатическую систему→ попадает в кровь→ попадает в пресинаптическую зону→блокирует высвобождение ацетилхолина в холинергических синапсах→нарушение нервно-мышечной передачи→ развитие периферических параличей (сначала мышцы глаз, глотки, гортани, затем уже дыхательная мускулатура)→смерть от дыхательной недостаточности
+ угнетение парасимпатики, усиление симпатики (повышение АД, бледность, сухость слизистых, запоры)
+ развитие гемической, гипоксической, тканевой и циркуляторной гипоксий
Последовательность изменений в синапсе при воздействии ботулотоксина:
1. связывание (молекула токсина связывается с окончанием двигательного нейрона)
2. интернализазия (молекула токсина поглащается нервным окончанием и разделяется на 2 цепи)
3. блокирование (легкая цепь расщепляет транспортные белки→ ацетилолин не выделяется→ мышца расслабляется)
4. спраутинг (развиваются дополнительные отростки аксонов)
5. восстановление (формируются новые нерно-мышечные синапсы→ восстановление двигательной активности)
Классификация ботулизма
По механизму:
· Пищевой ботулизм
· Раневой ботулизм (наркоманы)(высокая лихорадка и нет гастроинтестинального синдрома)
· Ботулизм детского возраста (запор более 3 дней, бедность мимических проявлений, слабость сосания, слабый крик, сокращение движений, проблемы глотания с чрезмерным срыгивание, мышечная слабость, появление признаков нарушения дыхания)
· Ботулизм неуточненной природы
По степени тяжести:
· Легкая форма (форма характеризуется малой выраженностью клинической симптоматики (изолированный офтальмоплегический синдром, гастроэнтерит).)
· Среднетяжелая форма (относят случаи заболевания с выраженными неврологическими проявлениями, но без признаков острой дыхательной недостаточности и при сохранении способности к глотанию жидкости)
· Тяжелая форма (форма характеризуется максимальной выраженностью симптомов болезни, среди которых наиболее неблагоприятными следует считать нарушение дыхания и любой степени выраженности нарушение акта глотания)
Клиника
Инкуб период от 2-4 ч до 2-3 дней и более.
Как правило, заболевание начинается остро.
Наличие лихорадки для ботулизма не характерно
Синдромы:
· гастроинтестинальный (боли в эпигастр области, тошнота, повторная рвота, учащенный стул без пат примесей) (может и не быть)
· общетоксический (головная боль, головокружение, бессонница, слабость, быстрая утомляемость),
· паралитический:
Глазной (офтальмоплегический синдром)- 3,4 и 6 пары ч.н
· туман, сетка и мушки перед глазами
· парез аккомодации (чтение затруднено)
· диплопия, усиливается при взгляде в стороны
· при осмотре: ограничение движений глазных яблок во все сторны, расширение зрачка (мидриаз),вялость и отсутствие зрачковых реакций на свет, анизокория, птоз век, в тяж случ= внутренняя офтальмоплегия)
· характерна симметричность поражения
Бульбарный синдром 9,10 и 12 пар ч.н
· Сухость во рту
· Дизартрия
· Изменение тембра голоса
· Ограничение движения языка
· Неподвижность и нависание мягкого неба
· Снижение или отсутствие глоточных рефлексов
· Нарушение глотания
Парез (паралич) мышц глотки может иметь различную степень выраженности (легкая форма - чувство комка в горле, в более тяжелом случае – нарушение готания мягкой и жидкой пищи, при тяжелых формах – полная невозможность глотания (афагия))
Мононевроплегический синдром
· Сначала вялые парезы мышц шеи и проксимальных отделов мышц рук→ мышцы туловища и нижних конечностей
· Парезы характеризуются мышечной атонией с сохранение рефлексов, отсутствием патологических рефлексов и нарушений чувствительности
· Возможно развитие нарушения дыхания (парез мышц диафрагмы, межреберных)
Нарушение дыхания при ботулизме
Ощущуение нехватки воздуха, стеснения и боли в груди
Поверхностное дыхание
Тахипноэ
Уменьшение кашлевого рефлекса
Тяж случ – парез дыхательной мускулатуры
ОДН - может развиться постепенно или возникнуть остро
Осложнения
· пневмонии
· миозит
· ятрогенные (сывороточная болезнь, дисбактериозы и тд)
· миокардит
· осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ)
· миопия
Диагностика
1. Эпидемиологический анамнез ( грибы, рыба, овощи; групповой характер, инкуб период от 2-3 ч до 7-9 сут; острое начало)
2. Клиническая картина ( рвота, понос сменяющийся запором; сухость во рту, нарушение зрения, затруднение при глотании; нисходящий характер процесса; симметричность; отсутствие нарушений чувствительности; отсутствие выраженной лихорадки; паренхиматозные органы не страдают)
3. Лабораторная диагностика (нет изменений)
Обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови, выделениях больного, продуктах питания. Используются реакция нейтрализации токсина в биологической пробе на мышах. Сущность метода заключается в смешивании сыворотки крови больного (или экстракта из подозрительных пищевых продуктов) с антитоксическими противоботулиническими сыворотками различных типов (А, В и Е) с последующим введением (через 40-45 мин) полученной смеси белым мышам массой 16-18 г.
При наличии в исследуемом субстрате ботулинического токсина в живых остаются животные, получившие раствор, в котором произошла нейтрализация токсина соответствующей антитоксической сывороткой.
Микробиологические исследования (посев на анаэробные питательные среды Китта-Тароцци, казеиново-грибную среду, бульон Хоттингера). Исследуют содержимое желудка, испражнения, пищевые продукты, секционный материал.
ИФА для выявления ботулотоксина в продуктах питания и биосредах организма.
В гемограмме больного отмечается умеренный лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ, лимфопения.
Диф диагноз
1 полиневропатия
2 отравление атропином
3 отравление метиловым спиртом
4 отравление ядовитыми грибами
5 полиомиелит (возраст (дети); исчезание рефлексов)
6 острые энцефалиты
7 миастения
8 энцефалиты (наличие общемозгового и общеинфекционного синдрома; изменение в спинномозговой жидкости)
9 острые нарушеня мозгового кровообращения
Лечение
Больные ботулизмом и лица с подозрением на наличие ботулизма подлежат обязательной госпитализации.
Основу лечения составляет неспецифическая и специфическая детоксикация
Для осуществления неспецифической детоксикации производят:
· Промывание желудка
· Высокие очистительные клизмы
· Введение энтеросорбентов (карболе, энтеродез, смекит) и в\в коллоидных и кристаллоидных р-ов
Специфическая - нейтрализация циркулирующего ботулотоксина с помощью введения поливалентной антитоксической противоботулинической сыворотки по Безредко.
Сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий токсин!