ТЕМА
Иммунодефицитные состояния (ИДС) - это нарушения нормального иммунного статуса организма, которые предопределяется генетическим дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа.
В происхождении многих заболеваний новорожденных детей ведущая роль принадлежит иммунодефицитным состояниям. Ряд иммунодефицитных состояний является следствием внутриутробных инфекций (краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы, токсоплазмоза и др.).
Выделяют следующие виды иммунодефицитных состояний:
1. Первичные (наследственные, врожденные или генетические) ИДС.
2. Приобретенные (вторичные) ИДС.
Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) -
имеют четко выраженный наследственный характер. Обнаруживаются у детей первого года жизни.
Частота первичных ИДС составляет -2:1000.
Иммунная недостаточность - это отсутствие способности иммунных систем синтезировать иммуноглобулины класса A (IgA) – гликопротеины, представляют собой антитела, которые участвуют в местных защитных реакциях организма, отвечают за местный иммунитет.
Чистые формы иммунодифицита встречаются редко, преобладают комбинированные формы.
Общие клинические проявления первичных или наследственных ИДС:
Рецидивирующие тяжелые поражения покровного эпителия дыхательных путей, кишечника, кожных покровов и придаточных пазух.
Иммунопатологические процессы в соединительной ткани (артриты, экземы, красная волчанка и пр.).
Гематологические дефициты (лейкопения, лимфопения).
Патологические процессы в лимфоидной ткани.
Патологические прививочные реакции на вакцину, содержащую ослабленные живые микроорганизмы.
Одни дефекты носят случайный характер, другие - ведут за собой закономерно связанные формы иммунной недостаточности.
Иммунная недостаточность – отсутствие способности иммунных систем синтезировать иммуноглобулины класса А (IgА)
Различают три группы первичных ИДС:
1.Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит с иммуноглобулинами –Синдром Гуда.
Тимома – опухоль вилочковой железы, всегда сопровождается снижением количества Т-клеток и Б-лимфоцитов, гипогаммаглобулинемией (значительное снижение IgG, IgM, IgA), лимфопенией, с характерным функциональным дефектом лимфоцитов - их высокой супрессорной активностью, которая и обуславливает ряд нарушений клеточного иммунитета. (Т-супрессоры подавляют реакцию иммунитета, т.е. они регулируют силу иммунного ответа, что позволяет иммунной системе сдержанно и с умеренной силой отвечать на раздражители
Гематологические проявления – анемия, тромбоцитопения, эозинопения, эритробластопения. Рецидивирующие бактериальные, вирусные, грибковые инфекционные процессы.
В периферических органах иммунной системы (селезенка, лимфатические узлы, скопление лимфоидной ткани под слизистыми поверхностями, желудочно-кишечного, дыхательного, мочеполового трактов, лимфатические кровеносные сосуды) выявляется клеточная атрофия, резко уменьшено число лимфоцитов и плазматических клеток. Тип наследования не установлен.
2. Первичная недостаточность клеточного иммунитета, опосредованного
Т-лимфоцитами:
Синдром Ди Джорджи ( гипоплазия вилочковой железы).
Клиника
Проявляется сразу после рождения тетанией (непроизвольное болезненное
сокращение мышц – спазмофилия) вследствие гипокальциемии, гиперфосфатемии, пороками развития лица («рыбообразный» рот, расщелина губы и неба, антимонголоидный разрез глаз) и сердечно-сосудистой системы (порок сердца и или правой дуги аорты), катарактой, рецидивирующими инфекциями легких и кишечника.
ОАК: умеренная лейкопения, умеренная лимфопения, низкое количество Т-клеток и нормальное или большое количество В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.
При иммунодефицитах даже легкие инфекции имеют тяжелое течение.
Врожденные аномалии детей как правило заканчиваются летальным исходов вскоре после рождения.
У выживших детей количество Т-клеток к 5-ти годам восстанавливается.
Прогноз зависит от своевременности диагностики, возможности корригировать порок сердца и дефект Т-системы (трансплантация тимуса).
Принцип лечения
- заместительная терапия гормонами вилочковой железы;
- пересадка вилочковой железы, приводит к нормализации иммунологических и гистологических показателей.
3. Иммунодефициты, обусловленные нарушением гуморального звена иммунитета.
Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), сцепленная с Х-хромосомой, наследуется рецессивно, встречается у мальчиков, начинает проявляться на первом году жизни.
Генетический дефект локализуется на длинном плече Х – хромосомы, приводит к резкому снижению уровня иммуноглобулинов G, А, М; уровня В- лимфоцитов; отсутствию плазматических клеток в костном мозге, селезенке, стенке кишечника, лимфатических узлах.
При врожденной агаммаглобулинемии отмечается повышенная чувствительность организма к кокковым инфекциям с тяжелым рецидивирующим течением.
Дети, с врожденной агаммаглобулинемией, могут нормально развиваться до 2-3 лет, но у них чаще наблюдается раннее выявление заболевания в первые месяцы или на первом году жизни.
Клиника
* локальные или генерализованные формы гнойной инфекции: конъюнктивит, ринит, фарингит, синусит, отит, сепсис, менингит;
* артрит - поражается один из крупных суставов, чаще коленный, со стерильным выпотом в полость сустава;
* аллергические проявления: в виде аллергического ринита, атопической экземы, отека Квинке, бронхиальной астмы;
* патологические процессы в лимфоидной ткани: гипоплазия миндалин (маленькие, гладкие), лимфатических узлов, отсутствие аденоидов;
* гематологические дефициты: умеренная лейкопения, умеренная лимфопения, гипохромная анемия;
* изменения иммунограммы: снижение концентрации иммуноглобулина A (IgA) в 100 и более раз, иммуноглобулина G (IgG) в 10 и более раз, иммуноглобулина М (IgM) - умеренно.
Принципы лечения:
Проведение постоянной заместительной терапии - иммуноглобулинами.
Прогноз: при ранней диагностике и своевременном лечении благоприятный.
Лечение иммунодефицитных состояний:
1.Профилактика инфекций (гигиенические мероприятия, асептика, антисептика, закаливание, активная иммунизация по специальному плану; живые вакцины не применяют в связи с опасностью сепсиса);
2. Заместительная коррекция дефектного звена иммунной системы – пересадка костного мозга, замещение иммуноглобулинов, переливание нейтрофилов (при сепсисе, вызванном дефектом фагоцитов);
3. Заместительная терапия недостающих иммуноглобулинов. Применяется при недостаточности выработки антител, при агамаглобулиномии Брутона (внутримышечно иммуноглобулин G);
4. Витаминотератия – В12 назначается при недостаточности транскобаламина 2 в/м ежедневно. Это приводит к устранению нарушений гематологических, желудочно-кишечных и иммунологических нарушений.
Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические гормональные факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона, интерлейкины).
Фармакологическая коррекция - левамизол, диуцифон, полианионы и др.
Также применяется активная иммунизация против частых инфекций с помощью убитых вакцин, вводятся антибиотики, сульфаниламиды, противогрибковые препараты.
Приобретенные (вторичные) иммунодефицитные состояния или вторичные иммунодефициты (ВтИД) -
нарушения иммунной системы, развивающиеся в постнеонатальном периоде у детей или у взрослых и не являющиеся результатом генетических дефектов.
Характеризуются понижением активности различных звеньев иммунной системы или её истощением.
Вторичные иммунодефициты приводят к хронизации воспалительных процессов, развитию аутоиммунных, аллергических и опухолевых заболеваний.
Причины развития ВтИД:
1. Дефект питания.
2. Инфекции (вирусные, бактериальные).
3. Гельминтозы.
4. Протеинурия в связи с болезнями почек.
5. Хроническая почечная недостаточность (уремия).
6. Диарейный синдром.
7. Стресс-синдром
8. Оперативное вмешательство (наркоз + стресс + травма).
9. Эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз и др.).
10. Лекарства (глюкокортикостероиды, антибиотики, цитостатики и другие иммунодепрессанты).
11. Низкая масса тела при рождении.
ВИЧ-инфекция представляет собой болезнь, вызываемую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризуется специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего ВИЧ-инфицированного к быстрой гибели.
ВИЧ-инфекция болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением, завершающаяся развитием стадии СПИДа и сопровождающих его оппортунистических заболеваний.
ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя, распространение которого носит пандемический характер, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, где население говорит на португальском языке.
Клетки мишени ВИЧ
Вирус избирательно действует только на те клетки организма, которые содержат на своей поверхности CD4-рецепторы. ВИЧ ищет клетки, имеющие CD4-рецепторы на поверхности, потому что именно этот протеин позволяет вирусу внедриться в клетку.
Многие виды клеток содержат на своей поверхности CD4-рецепторы, однако главная цель ВИЧ - Т-лимфоциты (Т4-лимфоциты,Т-хелперы).
Т4 – относятся к клеткам иммунной системы, отвечают за предупреждение иммунной системы о проникших в нее чужеродных агентах.
ВИЧ-инфекция относится к категории медленных хронических инфекций, которые характеризуются:
Длительным скрытым периодом болезни;
Медленным развитием симптомов болезни, имеющие неуклонно прогрессирующий характер и заканчивающиеся летально;
Необычность поражения органов и тканей с преимущественным поражением одной тканевой системы (п/о послекоревой лейкоэнцефалит, ЦМВ мозга, хр. мононуклеоз,
ВГВ, п/о герпетические, аденовирусные энцефалиты).
Механизм передачи инфекции
1. естественный механизм:
контактный
- при половых контактах;
- при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью;
вертикальный
-инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, родах, при грудном вскармливании.
2. искусственный механизм:
артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах
- внутривенное введение наркотиков
(использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов);
- нанесение татуировок;
-проведение косметических, маникюрных, педикюрных процедур нестерильным инструментарием.
3. а ртифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО
-инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора
-через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.
Источник ВИЧ-инфекции - люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
Основные факторы передачи возбудителя – биологические жидкости человека
(кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
| Клиника Клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии. Стадии ВИЧ-инфекции: I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений: А - острая лихорадочная фаза; Б - бессимптомная фаза; В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. IV. Терминальная стадия. Инкубационный период Инкубационный период при ВИЧ-инфекции - период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2-3 недели, но может затягиваться до 3-8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи, с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов. Острая ВИЧ-инфекция Симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. В редких случаях могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции - высокий, в связи с большим количеством вируса в крови. Субклиническая стадия Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5-7 лет (от 1 до 8 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствие проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови. Стадия вторичных заболеваний: А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы; Б – потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; Опухоли: 1.Саркома Капоши у лиц моложе 60-ти лет 2.Лимфома головного мозга 3.Ангиобластическая лимфаденопатия Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента. Симптомы подозрительные на СПИД: *длительная необъяснимая лихорадка более 3-х месяцев *хроническая диарея не менее 2-х месяцев *необъяснимое уменьшение массы тела свыше 10% *пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной антибиотикотерапии *неуклонно прогрессирующая лимфопения Изменения в организме при ВИЧ инфекции (патогенез) ВИЧ поражает, прежде всего клетки иммунной системы – лимфоциты Инфицированные лимфоциты постепенно гибнут. При достижении критического уровня количества клеток организм становится восприимчивым к различным инфекциям – развивается СПИД, что является причиной смерти При наблюдении ВИЧ-инфицированных детей проводят консультирование лиц, осуществляющих уход за ребенком, и лиц, несущих юридическую ответственность за ребенка. Консультирование ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с возрастными особенностями. Диагностика 1.Серологический метод Одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА 2.Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот). 3. У детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде, для подтверждения диагноза и своевременного назначения АРТ может быть использовано определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами. 4.ОАК (лейкопения, гранулоцитарный сдвиг влево – нейтропения, моноцитопения, тромбоцитопения, анемия) 5.Иммунологический спектр (уровень IgG в сыворотке крови возрастает при снижении специфичности ответа на антигены и циркулирующие иммунные комплексы) Лечение До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма. Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний. - Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели, назначается пожизненно, её назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации, (например, зидовудин (азидотимидин-АЗТ, ретровир) Для оценки эффективности и безопасности APT в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности APT является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. |
- немедикаментозное лечение (правильное питание, здоровый сон, избегание сильных стрессов и длительного нахождения на солнце, здоровый образ жизни) и регулярный (2-4 раза в год) мониторинг состояния здоровья у врачей-специалистов по ВИЧ.
Профилактика:
- обучение населения правильному половому поведению: ограничению числа половых партнеров и использованию презервативов
- обследование всех беременных женщин на ВИЧ- инфекцию
- в медицинских учреждениях - неукоснительное выполнение правил использования и стерилизации шприцев, игл и других инструментов, а также использование шприцев, систем для переливания и др. одноразового пользования
-обследование доноров крови и плазмы
- обследование больных с клиническими признаками иммунодефицита
- все медработники должны выполнять все манипуляции с биологическими материалами в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания - в маске и очках
- отказ от употребления наркотических веществ.