Подход DIR/Floortime
Как мы отмечали во второй главе, прежде для лечения расстройств аутистического спектра применялись две методики. Одна, поведенческая, была нацелена на исправление внешних сторон поведения и таких симптомов, как агрессия или неподчинение. Подобный подход поначалу обнадеживал, но недавние исследования показали, что дети, с которыми занимались по этой методике, демонстрируют лишь незначительные успехи в обучении и едва способны к социальному и эмоциональному взаимодействию или вовсе им не владеют [см. Smith, Groen, and Wynn, 2000; Shea, 2004]. Кроме того, эта методика не уделяет достаточно внимания индивидуальным особенностям обработки информации у конкретного ребенка (например, в сфере сенсорной информации и планирования сложных действий) и его реакции на раздражители.
Другой подход ставил своей целью развитие ряда когнитивных навыков, которые определялись, исходя из способностей, характерных Для того или иного возраста. Считалось, что дети с аутизмом и другими отклонениями в развитии лучше всего обучаются с помощью повторения, поэтому их приучали запоминать определенные последовательности типа «это квадрат, это круг». Дети, обученные таким способом, могли воспроизведи шаблон в привычной ситуации, но у них не было полноценного понимания формы и того, что она означает, тогда как ребенок без отклонений в развитии обычно может обобщать понятия, применять слова «квадрат» или «круг» к множеству разных квадратов и кругов и постепенно осваивать геометрию.
Нам удалось продвинуться дальше по сравнению с этими прежними методиками. Каждый ребенок и каждая семья уникальны, у них есть свои сильные стороны и свои проблемы, поэтому мы разработали такой подход, который подстраивается к каждому ребенку и вовлекает семью в процесс терапии гораздо интенсивнее, чем раньше. Наша концепция DIR и методика Floortime основаны на самой надежной и современной информации о развитии мозга и мышления, и они вводят новые стандарты терапии для детей с РАС и сопутствующими отклонениями в развитии. Три первичных принципа, на которых строится наша работа с младенцами, детьми и взрослыми, таковы:
• Речь и мышление, а также эмоциональные и социальные навыки осваиваются в процессе отношений, которые включают в себя эмоционально значимое взаимодействие.
Ныне нам известно, что психическое развитие происходит быстрее всего в первые годы жизни благодаря взаимодействию со взрослыми, которые заботятся о ребенке. Как мы уже писали, это взаимодействие становится возможным благодаря ощущению тепла и безопасности, способности к саморегуляции и решению возникающих проблем, вовлеченности в отношения, взаимному обмену эмоциональными сигналами и жестами, осмысленному и функциональному использованию понятий и рассуждению. Для развития психики наиболее существенны те многочисленные ситуации взаимодействия, которые обеспечивают фундаментальное ощущение эмоциональной связи и вовлеченности в отношения. Дети, которые этого лишены (например, в некоторых детских домах), отстают в умственном развитии и в освоении речи, а в тяжелых случаях — и в физическом развитии.
Эмоции направляют развитие на всех его этапах, вплоть до уровня таких сложных способностей, как абстрактное мышление. Чтобы освоить такое понятие, как «справедливость», детям необходим эмоциональный опыт справедливого и несправедливого обращения. Например, если вы дадите ребенку один пряник, а его сверстнику — три, ребенок очень быстро поймет, что значит «несправедливость». Затем он сможет обобщить этот опыт, разделив ситуации по категориям «справедливые» и «несправедливые».
Речь, мышление, математические понятия осваиваются через эмоционально значимый опыт отношений и взаимодействия. Иными словами, эмоции — это те силы, которые позволяют нам учиться. Обучение всех детей, и тем более детей с особыми потребностями, требует работы с ними и в семье, и в детских коллективах, поскольку именно там возникают отношения и эмоциональное взаимодействие.
• Дети обладают разными исходными способностями к обработке сенсорной и двигательной информации.
Исследования последних двух десятилетий выявили основные особенности обработки информации, лежащие в основе детского поведения. Дети по-разному реагируют на прикосновения, звуки и другие раздражители, у них разное слуховое, речевое, визуально-пространственное восприятие, разные способности к моторному планированию и выполнению последовательных действий[15]. Например, некоторые дети осваивают лишь повторяющиеся одношаговые действия, вроде стучания игрушкой об пол, или действия из двух шагов, вроде закатывания машинки в гараж и выкатывания ее оттуда. А другие могут выкатить машинку из гаража, представить, что они едут в гости к бабушке, устроить там чаепитие, а затем привезти машинку обратно с чаем для мамы, которая сидит у них за спиной (сложная идея, предполагающая множество шагов). У многих детей с РАС имеются серьезные проблемы с планированием сложных действий и их последовательным выполнением, и эти проблемы лежат в основе многих проявлений стереотипности в их поведении.
Рано проявляются и отличия в том, как дети справляются с раздражителями. Дети, которые слишком остро реагируют на звуки и прикосновения, могут зажимать уши или отшатываться от людей, которые пытаются до них дотронуться. Другие дети, наоборот, испытывают сенсорный голод и требуют больше прикосновений и больше шума. У некоторых детей с сенсорным голоданием легко перегружается нервная система, и поэтому трудно поддерживать у них устойчивый интерес к какому-либо занятию. Дети, которые слабо реагируют на звуки и прикосновения, могут замыкаться в себе. В таких случаях биологическая сторона аутизма проявляется не обычным для аутизма образом, а через индивидуальные реакции детей на различные зрительные образы, звуки, прикосновения и движения в окружающей их среде, а также в том, как они планируют свои действия. Работа с различиями в обработке информации, которые лежат в основе всех этих явлений, может значительно повлиять на поведение ребенка и помочь ему освоить широкий спектр способностей, а не просто развить отдельные мыслительные или поведенческие навыки.
Кроме того, понимая, как проявляются в повседневной жизни ребенка его индивидуальные особенности, связанные с обработкой информации, родители и профессионалы могут подстроить под него среду таким образом, чтобы он смог учиться. Если ребенок слишком остро реагирует на звуки или его нервная система слишком быстро перегружается в шумном классе, он вполне может учиться, сидя в углу класса с одним соседом за партой. При этом родители, эрготерапевты и специалисты по развитию речи могут работать над улучшением его индивидуальных способностей к обработке информации.
• Прогресс в разных областях развития взаимосвязан.
Исторически сложилось так, что разные аспекты развития в раннем детстве рассматривались отдельно друг от друга. В области моторики существовало представление о том, когда ребенок должен сесть, когда — начать ходить, и т. д. В области развития речи было известно, когда ребенок должен начать издавать первые звуки, произносить первые слова, а затем и фразы. В разных областях умственного развития предполагалось, что ребенок должен к какому-то возрасту уметь искать предмет, спрятанный в чьей-нибудь руке, или располагать кубики определенным образом. Был определен возраст, в котором ребенок начинает здороваться, играть со сверстниками и осваивать ролевые игры.
Теперь мы понимаем, что все пути, по которым идет раннее развитие, взаимосвязаны. Вместо того чтобы содействовать развитию речевых, моторных или социально-эмоциональных навыков, рассматриваемых по отдельности, следует обращать внимание на то, как все эти навыки сочетаются у ребенка, как они работают вместе, в целом.
Основываясь на исследованиях последних двадцати лет и на шести ключевых стадиях развития способностей, описанных в третьей главе, мы разработали своего рода «дорожную карту развития» для таких сфер, как речь, мышление и эмоции. Мы выявили конкретные двигательные и речевые навыки, а также навыки визуально-пространственной ориентации, которые необходимы для нормального развития на каждой стадии. В рамках этой многосоставной картины мы можем оценивать уровень развития ребенка.
Концепция DIR
В названии концепции DIR (развитие — индивидуальные различия — отношения) понятие «закономерности развития» относится к тем шести стадиям развития, которые описаны в третьей главе, под «индивидуальными различиями» понимаются присущие ребенку индивидуальные особенности обработки информации, а словом «отношения» обозначаются отношения, возникающие между взрослым и ребенком в процессе обучения, которые обеспечивают прогресс в развитии ребенка.
Концепция DIR базируется на грех принципах, которые были описаны выше. Ее цель — создание программ помощи, учитывающих тот уровень развития, которого достиг ребенок, его индивидуальные особенности в сфере обработки информации и взаимоотношения, наилучшим образом способствующие его развитию. Метод анализа, применяемый в рамках DIR, позволяет родителям и специалистам делать оценки и планировать программы занятий, подходящие конкретным детям с расстройствами аутистического спектра.
Концепцию DIR часто именуют Floortime, но на самом деле методика Floortime — это один из компонентов комплексной программы помощи, основанной на концепции DIR. Цель методики Floortime — формирование эмоционально значимого взаимодействия в учебных ситуациях, способствующего развитию шести базовых уровней развития, Во второй и третьей частях этой книги методика Floortime будет описана более подробно. В четвертой части мы расскажем о других компонентах комплексной программы DIR, в том числе о занятиях без жесткой структуры, в процессе которых ребенок учится решению возникающих проблем, о развитии речи, эрготерапии, возможности игр со сверстниками и др. Многим детям с расстройствами аутистического спектра концепция DIR помогла установить теплые и близкие отношения со взрослыми и сверстниками, осмысленно общаться, используя эмоциональные жесты и слова, и подняться до высоких уровней абстрактного мышления и эмпатии.
Эти краеугольные камни здорового развития лежат в основе тех целей, которые мы ставим перед детьми с расстройствами аутистического спектра. Умение вести себя в разных социальных ситуациях, приобретение усидчивости и освоение букваря — это цели, над которыми стоит работать, и, несомненно, все родители, врачи и учителя хотят, чтобы каждый ребенок все это освоил. Но на самом деле это цели ситуационные и направленные на развитие частных навыков: над ними следует работать в контексте общего эмоционального и умственного развития. Концепция DIR позволяет объединять эмоциональные, социальные, интеллектуальные и образовательные цели, которые ставятся перед каждым ребенком.
Стадии развития
За двадцать пять лет работы с детьми с особыми потребностями мы выделили стадии, которые мы называем уровнями функционального эмоционального развития[16]. Первые из них перечислены в таблицах 3.1 и 3.2. Их освоение крайне важно не только для нормального эмоционального, но и для умственного развития, для мышления высокого уровня и полноценного самосознания. Эти стадии являются одним из центральных элементов концепции DIR: при обследовании оценивается, как ребенок их осваивает, а терапевтические программы помогают детям переходить от одной стадии к другой, преодолевая возникающие проблемы и возвращаясь на путь здорового развития.
Шесть начальных стадий и три последующих описывают развитие детей, дальнейшие стадии относятся к развитию подростков и взрослых. Такая концепция позволяет лучше понять взаимосвязи между эмоциями и интеллектом. Большинство когнитивных теорий не объясняют, как продвигаться к высшим уровням рефлексивного мышления, поскольку они игнорируют роль эмоций. В 40–50-х годах исследователи и практикующие специалисты стали уделять больше внимания влиянию раннего эмоционального опыта на обучение и развитие личности. Затем появились исследования, которые рассматривали отдельные аспекты социального и эмоционального опыта, например, привязанность. Основанная на этих ранних исследованиях и составленная в рамках концепции DIR структурная карта жизненно важных составляющих эмоционального опыта впервые показала, как эмоции открывают дорогу аналитическому мышлению и, тем самым, интеллектуальной деятельности. (См. S. I. Greenspan, S. G. Shanker. The First Idea: How Symbols, Language, and Intelligence Evolved from our Primate Ancestors to Modern Humans.)
Новорожденным детям доступен ограниченный набор основных эмоциональных состояний (таких как покой или недовольство). Благодаря взаимодействию с родителями дети начинают различать и развивать эти состояния. Так, успокаивающий голос матери доставляет ребенку удовольствие. В процессе взаимодействия с людьми дети учатся связывать эмоции с физическими ощущениями. Всякий опыт ребенка имеет физическую сторону и эмоциональное качество. Крепость объятий — это их физическое свойство. Объятия также могут создавать у ребенка ощущение безопасности или, наоборот, пугать его — это их эмоциональный аспект. Холодная поверхность может казаться приятной или неприятной. Разноцветный экран мобильного телефона может вызывать интерес, а может раздражать.
Восприятие ощущений у детей бывает разным. Некоторые виды звуков и прикосновений могут успокаивать одного и выводить из себя другого. Подобные физические различия встречаются как у здоровых детей, так и у детей с РАС, и от них зависит физическая и эмоциональная реакция ребенка на ощущения.
Когда родители или иные опекающие взрослые прочитывают эмоциональную реакцию ребенка и отвечают на нее, между ними возникает взаимодействие, которое способствует развитию. Центральная нервная система ребенка помогает ему вырабатывать определенные реакции. Например, он обнаруживает, что выражение его эмоций находит ответ у взрослого. Затем он начинает целенаправленно вызывать ответную реакцию, используя ее как инструмент для решения проблем и наблюдая все больше и больше разных закономерностей поведения. Так зарождается интеллект. Этот обмен принимает все более сложные формы, которые ведут к формированию аналитического мышления и все более высоким интеллектуальным уровням. На каждой стадии функционального эмоционального развития совершенствуются как эмоциональные, так и умственные способности. Например, через эмоциональные сигналы ребенок получает представление о причинах явлений: я улыбаюсь, и ты улыбаешься в ответ. Затем он использует это знание, усваивая, что, например, колокольчик прозвенит, если дернуть за шнурок. В этом раннем уроке эмоциональное начало сочетается с познавательным. Таким образом, поскольку чувства любви и привязанности неотделимы от обмена социальными сигналами, и поскольку ребенок должен научиться разрешать проблемы и видеть образцы поведения, он обязательно должен быть вовлечен в отношения со взрослым. Эмоциональные представления — «мне грустно» — предшествуют логическим связям между понятиями — «мне грустно, потому что ты не хочешь со мной играть».
Иногда ребенок осваивает одну из стадий эмоционального развития лишь частично. При этом эмоциональное развитие может продолжаться, но в ограниченной форме. Отношения станут более поверхностными и менее близкими. Сопереживание другим людям будет распространяться лишь на отдельные чувства.
К выявленным стадиям эмоционального развития прилагаются краткие описания (сами стадии и методы их освоения будут более подробно обсуждаться во второй части).