Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия «Кемская центральная районная больница»
ВЫПУСКНАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА
ТЕМА РАБОТЫ:
Дифференциальная диагностика и тактика оказания неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения фельдшером на догоспитальном этапе
Выполнил:
Семенова Любовь Николаевна
Занимаемая должность:
Фельдшер скорой помощи Кемская ЦРБ
Форма обучения – дистанционная
Научный руководитель:
Иманбаева Елена Владимировна
Новосибирск 2018 г.
Аттестационная работа
РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПМ 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.
МДК 03.01 Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Содержание
Введение
Глава 1. Острое нарушение мозгового кровообращения: общая характеристика заболевания
1.1 Исторические сведения и факты
1.2 Факторы риска развития ОНМК
1.3 Классификация ОНМК
1.4 Патогенез различных типов инсульта
1.5 Клиническая картина ОНМК
Глава 2. Диагностика и особенности оказания неотложной помощи больным при ОНМК
2.1 Методы диагностики инсультов
2.2 Дифференциальная диагностика ОНМК
2.3 Комплекс лечебных мероприятий на догоспитальном этапе
2.3.1 Базисная терапия
2.3.2 Нейропротективная терапия
2.4 Госпитализация и транспортировка
Заключение
Список источников и литературы
Введение
кровообращение инсульт нарушение неотложный
Острые нарушения мозгового кровообращения остаются актуальной медико-социальной проблемой. В России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В нашей стране из более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, 800 тысяч являются инвалидами.
Это, в первую очередь, связано с постарением населения, т.к. сосудистые заболевания являются преимущественно заболеваниями пожилого возраста. Хотя 2/3 инсультов происходит у больных старше 60 лет, они представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении заболеваемости инсультом принадлежит первичной профилактике, по мнению ВОЗ создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее чем 70% выживших пациентов.
В последние десятилетия был произведен переворот в нашем представлении о возможностях терапии инсульта. Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента развития ОНМК укоренили отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему максимально быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно - в первые 3-6 ч от момента развития заболевания. Это станет возможным, если адекватную терапию инсульта начинать уже на догоспитальном этапе - в условиях работы линейной или специализированной неврологической бригады скорой медицинской помощи.
Таким образом, разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе помогут оптимизировать систему медицинской помощи больным с инсультом для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
Актуальность выбранной темы заключается в том, что острые нарушения мозгового кровообращения - одно из наиболее распространенных и опасных по течению и исходу заболеваний. Адекватная ранняя дианостика может значительно уменьшить количество осложнений и степень их тяжести, а своевременно оказанная неотложная помощь больному, зачастую, предотвращает летальный исход.
Объект исследования: статистические данные особенности ранней диагностики и оказании помощи на догоспитальном этапе больным с острым нарушением мозгового кровообращения.
Цель курсовой работы состоит в анализе эффективности диагностики и неотложной помощи пациентам с ОНМК. Исходя из цели курсовой работы, можно выделить следующие задачи:
Рассмотреть историю данной проблемы.
Дать понятие, рассмотреть факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Рассмотреть классификацию и клиническую картину заболевания.
Изучить методы диагностики и принципы оказания неотложной помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Проанализировать эффективность методов диагностики и оказания неотложной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.
Глава 1. Острое нарушение мозгового кровообращения: общая характеристика заболевания
1.1 Исторические сведения и факты
Первым упоминанием об инсульте служат описания, сделанные Гиппократом в 460-х годах до н.э., в которых говорится о случае потери сознания в результате заболевания головного мозга.
Уильям Гарвей в 1628 году изучил, как движется кровь в организме, и определил функцию сердца как насосную, описав процесс циркуляции крови. Эти знания заложили основу изучения причин возникновения инсульта и роли сосудов в этом процессе.
Значительный вклад в понимание патогенеза инсульта сделал Рудольф Вирхов. Он предложил термины «тромбоз » и «эмболия ». Данные термины до сих пор являются ключевыми в диагностике, лечении и профилактике инсульта. Позднее он также установил, что тромбоз артерий вызывается не воспалением, а жировым перерождением сосудистой стенки и связал его с атеросклерозом.
В течение ХVIII века были сделаны важные открытия: Томас Виллис обнаружил роль анастомозов между основными артериями, кровоснабжающими головной мозг, и показал, что возможен переток крови в случае закупоривания одной из них. Верфер стал различать инсульт, который возникает в результате закупоривания артерий (один из вариантов ишемического инсульта), и инсульт в результате прорыва крови с излитием крови в ткань мозга (геморрагический инсульт). Этот же ученый описал клинические случаи, когда слабость в конечностях очень быстро проходила. Данные описания можно считать первыми упоминаниями о преходящем нарушении мозгового кровообращения (или транзиторных ишемических атаках).
Безусловно, большая часть открытий и исследований были сделаны в течение XX века. Впрочем, эти знания не являются последней истиной: появляется новое диагностическое и исследовательское оборудование и каждый раз выясняются все новые аспекты природы инсульта, который является одним из главных заболеваний человечества.
1.2 Факторы риска развития ОНМК
Факторов риска развития, или причин, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) довольно много и все они относятся не только к данной патологии, но и ко всем сосудистым заболеваниям в целом. Все факторы риска развития ОНМК можно разделить на две группы: немодифицируемые (неизменяемые) и модифицируемые, т.е. поддающиеся коррекции. К немодифицируемым факторам относятся:
возраст (с возрастом риск развития инсульта, особенно ишемического, повышается).
мужской пол (мужчины более подвержены сосудистым заболеваниям).
генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям, приводящим к инсульту (например, артериальная гипертензия, сахарных диабет, ожирение).
Модифицируемые факторы:
атеросклероз сосудов головного мозга;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
курение;
гиперхолестеринемия;
инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения(ПНМК) в анамнезе;
ишемическая болезнь сердца, включая мерцательную аритмию;
инфаркт миокарда в анамнезе;
стенозы магистральных артерий головы;
продолжительный прием оральных контрацептивов;
злоупотребление алкоголем;
Наиболее значимыми факторами являются артериальная гипертензия и атеросклероз, при сочетании нескольких факторов риск развития инсульта значительно увеличивается: 1-2 фактора - на 6%, 3 и более - на 19%.
1.3 Классификация ОНМК
Все ОНМК делят на две группы: преходящие нарушения мозгового кровообращения(ПНМК) и инсульты. (рисунок 1)
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч. Сюда входят транзиторные ишемические атаки и острые гипертензивные энцефалопатии.
Транзиторная ишемическая атака характеризуется внезапным возникновением и полным регрессом очаговой симптоматики в течение 24 часов от начала ее развития.
Острая гипертензивная энцефалопатия характеризуется возникновением общемозговых симптомов в результате развития вазогенного отека головного мозга на фоне срыва регуляции мозгового кровообращения при значительном повышении артериального давления.
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся развитием стойких очаговых симптомов поражения ЦНС, продолжающихся более 24 ч. В зависимости от патогенеза развития инсульта выделяют ишемический, геморрагический и смешанный инсульты.
Классификация ОНМК
1.4 Патогенез различных типов инсульта
Ишемический инсульт составляет около 80% всех инсультов и развивается при возникновении препятствия кровотоку по одной из магистральных артерий головы. В результате формируется инфаркт вещества головного мозга.(рисунок 1) Уже через 6-8 минут от момента окклюзии артерии формируется так называемая «ядерная зона» инфаркта мозга - необратимо поврежденная зона, которая в течении нескольких часов окружена ишемизированной тканью, где нервные клетки потенциально жизнеспособны, но уже не функцианируют. Весь неврологический дефицит, наблюдаемый в первые часы заболевания, обусловлен дисфункцией именно этой зоны, которая определяется как ишемическая «полутень».
Инфаркт мозга (стрелки)
Формирование ишемической «полутени»
Установлено, что большая часть очага поражения мозга формируется за счет области полутени в течении первых 3-6 часов от начала заболевания, однако, формирование очага поражения продолжается и в последующие 2-3 суток. Именно первые 3-6 часов получили название «терапевтического окна», в течении которого лечебные мероприятия наиболее эффективны.
Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга. Наиболее часто встречающейся причиной внутримозговых кровоизлияний (до 90%) является артериальная гипертензия, обусловленная как гипертонической болезнью, так и другими заболеваниями (нефриты, феохромоцитома, эндокринные расстройства и т.п.), также причиной кровоизлияний в мозг могут стать аневризмы церебральных сосудов.(рисунок 3) Основными этиологическими факторами развития спонтанного субарахноидального кровоизлияния являются разрывы аневризм, расслоение церебральных артерий на основании мозга, злоупотребление кокаином, серповидноклеточная анемия, антикоагулянтная терапия и др. Непосредственным провоцирующим фактором развития геморрагического инсульта является резкое повышение артериального давления.
Внутримозговая гематома (геморрагический инсульт)
Субарахноидальное кровоизлияние (стрелки)
1.5 Клиническая картина ОНМК
Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является быстрая и правильная диагностика ОНМК, точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течении минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
К очаговым неврологическим симптомам относятся:
Двигательные расстройства (геми-, моно- и парапарезы);
Речевые нарушения (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);
Чувствительные нарушения (гемигипалгезия, нарушения глубокой и сложных видов чувствительности и др.);
Координаторные расстройства (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
Зрительные нарушения (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
К общемозговым симптомам относится снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы, головная боль, тошнота, рвота, судорожный припадок. Менингеальные симптомы: напряжение заднешейных мышц, положительный симптом Кернига, Брудзинского (верхний, нижний), Бехтерева.
Глава 2. Диагностика и особенности оказания неотложной помощи больным при ОНМК
2.1 Методы диагностики инсультов
Диагностика инсульта, прежде всего, клиническая; не существует лабораторных и инструментальных экспресс методик (кроме портативного КТ/МРТ) для диагностики нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Для определения наличия очаговых неврологических симптомов и менингеальной симптоматики разработаны специальные тесты.
Очаговые симптомы:
Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов или параличей - самые частые симптомы инсульта. Тест: нужно попросить больного подержать вытянутые вперед руки в течение 10 секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.
Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция - больной не сможет строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест: нужно попросить больного назвать свое имя или произнести какую-либо простую фразу.
Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест: попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.
Односторонние нарушения чувствительности (гипостезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест: необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет ощущать уколов с одной стороны или ощущать их значительно слабее.
Глазодвигательные нарушения (ограничение движения глазных яблок в сторону, разная величина зрачков). Анизокория является грозным симптомом. Тест: попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров.
Менингеальные симптомы:
Напряжение заднешейных мышц. Больной лежит на спине, на кровати без подушки. Одну руку заводят под затылок пациента, вторую устанавливают на груди. Левой рукой пытаются осуществить пассивное сгибание головы. Если чрезмерное напряжение мышц шеи не позволяет сделать этого, симптом считается положительным.
Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном.
Верхний симптом Брудзинского -- при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
Средний симптом Брудзинского -- такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.
Нижний симптом Брудзинского -- при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.
Для постановки правильного диагноза огромное значение имеет анамнез. При сборе анамнеза необходимо уточнение «скорости» и последовательности появления симптомов заболевания, наличие факторов риска, при повторных инсультах необходим детальный расспрос о степени выраженности функциональных нарушений непосредственно перед настоящим сосудистым эпизодом (для выявления «новых» очаговых неврологических знаков), а также исключение других (не связанных с ОНМК) причин появления неврологических нарушений.
Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе.
При осмотре пациентов необходимо внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
На догоспитальном этапе определить характер инсульта (ишемический или геморрагический) с высокой точностью невозможно, однако предположительное суждение о нем полезно для определения профиля госпитализации пациента (госпитализация больного в стационар с наличием или отсутствием нейрохирургического отделения). Фельдшер может принять на вооружение наиболее часто встречающиеся признаки ишемического или геморрагического инсульта (таблица 1)
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
Признак
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Начало болезни
Постепенное, может быть ночью под утро
Внезапное, после физического или эмоционального напряжения
Вид больного
Без особенностей
Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз,
Очаговые симптомы
Выражены
Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК-отсутствуют
Общемозговые симптомы
Нарушение сознания
Постепенное
Часто быстро развивается до глубокой комы
Головная боль, рвота
Редко
Часто, при САК- очень выраженная головная боль, по типу «удара по олове»
Менингеальные симптомы
Редко
Выражены, особенно при САК
Двигательное возбуждение
Редко
Часто
Судорожный припадок
Редко
Чаcто
Оценка тяжести нарушения сознания проводится по шкале ком Глазго:
Признаки
Реакции
Оценка в баллах
Двигательные реакции
Выполняет команды
Защищает рукой область боли
Отдергивает конечность в ответ на боль
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
Движения отсутствуют
Вербальные реакции
речь нормальная, ориентация не нарушена
речь спутанная
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Реакция отсутствует
Открывание глаз
Спонтанное
На речь
На боль
Не открывает глаз
Интерпретация полученных результатов
15 баллов -- сознание ясное.
14-13 баллов -- умеренное оглушение.
12--11 баллов -- глубокое оглушение.
10--8 баллов -- сопор.
7-6 баллов -- умеренная кома.
5-4 баллов -- глубокая кома.
3 балла -- запредельная кома.
ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с факторами риска сосудистого заболевания и при отсутствии других причин ее возникновения.
2.2 Дифференциальная диагностика ОНМК
Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены ниже.
Гипогликемическое состояние. Необходим подробный сбор анамнеза на предмет наличия у больного сахарного диабета и определение концентрации глюкозы крови с помощью тест-полосок; в случае гипогликемии при введении 20,0-40,0 мл 40% раствора глюкозы общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика регрессирует «на игле»;
Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течении 24 часов. В анамнезе могут быть сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может развиться в дебюте инсульта.
Черепно-мозговая травма. В анамнезе указание на травму, следы травматических повреждений на голове; при переломе основания черепа - истечение ликвора из носа или уха, «симптом очков» (двусторонний кровоподтек в орбитальной области); обычно общемозговая неврологическая симптоматика преобладает над очаговой; характерна антероградная амнезия (амнезия на события, произошедшие после травмы).
Инфекционные заболевания (менингит, энцефалит). Характерно развитие лихорадки, стойкая головная боль, светобоязнь; при менингококковом менингите в стадии менингококкцемии - характерная петехиальная сыпь на коже; в неврологическом статусе - выраженный менингеальный синдром; при наличии очаговых неврологических симптомов на фоне лихорадки небходимо исключить энцефалит; возможно, но не обязательно указания в анамнезе на назофарингиты, отиты, гнойные заболевания придаточных пазух носа, пневмонию, перенесенные вирусные заболевания.
Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; и до и после приступа наблюдается сильная головная боль; нарушения чувствительности нередко носят распространенный характер. Состояние чаще бывает у молодых людей, сильные головные боли в анамнезе. При мигрени сознание сохранено.
Опухоль головного мозга. Очаговые симптомы развиваются в течении нескольких дней. Не редко в анамнезе имеются указания на наличие злокачественных опухолей.
Истерия. Демонстрируемые очаговые симптомы не сопровождаются разницей мышечного тонуса и рефлексов, патологическими рефлексами (рефлекс Бабинского). Нарушение чувствительности у таких больных всегда распределяется строго по средней линии или по анатомическим границам.
2.3 Комплекс лечебных мероприятий на догоспитальном этапе
Лечение инсульта на догоспитальном этапе включает два основных направления: базисную терапию и нейропротекцию.
Базисная терапия на догоспитальном этапе направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта. Наряду с базисной терапией на догоспитальном этапе необходимо применение нейропротективных препаратов. Проведение нейропротекции возможно без уточнения характера инсульта, что выгодно отличает этот вид терапии от дифференцированных реперфузионных направлений лечения инсульта.
Нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше - в периоде «терапевтического окна» (дома или в машине Скорой помощи) и продолжаться до конца острейшего периода инсульта, т.е. не менее 5-7 дней с момента развития заболевания.
По данным экспериментальных и клинических исследований раннее применение нейропротекторов позволяет:
1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга;
3) удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для реперфузионной терапии (тромболизиса);
4) осуществлять защиту от дополнительного реперфузионного (гиперосмолярного и оксидантного) повреждения при ишемическом инсульте.
2.3.1 Базисная терапия
1. Коррекция дыхательных нарушений
Проводится восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости установка воздуховода или фиксация языка. Оценка дыхательных функций и эффективность проведенных мероприятий проводится на основании:
числа и ритмичности дыхательных движений,
состояния видимых слизистых и ногтевых лож,
участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
набухания шейных вен.
Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое определение сатурации кислородом. При снижении сатурации до 92% и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, клинических признаков отека легких, ТЭЛА необходимо проведение оксигенотерапии.Показания к проведению ИВЛ: брадипноэ <12 в 1 минуту; тахипноэ >35-40 в 1 минуту; нарастающий цианоз; артериальная дистония.
2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления
От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться, если АД не превышает 200/100 мм рт.ст. для лиц, страдающих артериальной гипертензией, и 180/90-95 мм.рт.ст для нормотоников; рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст.
среднее АД = (систолическое АД - диастолическое АД): 3 + диастолическое АД
N.B.! Одномоментно снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов:ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл), бета-адреноблокаторы (метопролол, атенолол,анаприлин).
При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики), глюкокортикоидных препаратов, объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы).
N.B.! Не показано применение сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, но-шпа и др.) на догоспитальном этапе инсульта, поскольку при его геморрагическом характере их использование может привести к возобновлению кровотечения, а при ишемическом - к развитию синдрома «обкрадывания».
3. Борьба с отеком мозга
Для борьбы с отеком мозга на догоспитальном этапе необходимо введение осмотических диуретиков (маннитол, маннит). 15% раствор маннита вводится в/в капельно в дозе 0.5-1.5 г на кг массы в течение 20 минут. При вероятном геморрагическом характере инсульта целесообразно использование дексазона 8 мг в/в.
N.B.! Изолированное применение фуросемида при остром нарушении
мозгового кровообращения противопоказано, так как петлевые диуретики не только не влияют на выраженность отека мозга, но и способствуют развитию гемоконцентрации.
4. Водно-электролитный обмен.
Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для быстрого восполнения ОЦК, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидрогсиэтилкрахмала 6% или 10%.
5. Купирование судорожного синдрома.
Для купирования генерализованных и фокальных судорожных припадков используют диазепам 10мг в/в медленно, при неэффективности повторно через 3-4 минуты (максимальная суточная доза 80 мг). При развитии эпилептического статуса и неэффективности реланиума (диазепама) необходимо использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания.
2.3.2 Нейропротективная терапия
Данное направление терапии является одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Нейропротекция включает применение следующих препаратов:
* Кормагнезин 20% 10 мл на физиологическом растворе в/в медленно (7-10 мин); магния сульфат 25% 10 мл в разведении на 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно в течении 30 минут
* Семакс 1%-ный по 3 капли в каждый носовой ход. Это синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности.
* Глицин 0,1 г. 10 табл. (1 г), растереть между ложками и рассасывать в полости рта (для пациентов, находящихся в сознании).
Мексидол вводится в/в струйно, в течении 5-7минут или капельно 0,2-0,4 г (4-8мл) в 0,9% растворе натрия хлорида - 100 мл.
N.B.! Не показано применение ноотропных препаратов истощающего типа действия (пирацетам, ноотропил, пикамилон и др. алифатических производных ГАМК), т.к. эти средства активизируют энергетический метаболизм и увеличивают потребность вещества головного мозга в кислороде и субстратах окисления; использование их в острейшем периоде инсульта способствует формированию у больных необратимого функционального дефекта.
2.4 Госпитализация и транспортировка
N.B.! Инсульт -- неотложное состояние, поэтому все пациенты с установленным диагнозом ОНМК должны быть госпитализированы.
Противопоказания для госпитализации:
* абсолютные:
-- терминальная кома;
-- агональное состояние.
* относительные:
-- терминальная стадия онкологических и других хронических соматических заболеваний;
-- психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта.
Во всех остальных случаях показана немедленная госпитализация.
Время госпитализации должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания (появления неврологической симптоматики).
Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на? 30° головным концом.
Ключевыми факторами при оказании помощи больным с ОНМК являются: фактор времени и профильность госпитализации больного. Отсутствие возможности осуществления немедленного нейрохирургического вмешательства существенно влияет на исход заболевания.
Заключение
Темп роста смертности от сосудистых заболеваний в последнее десятилетие был наиболее высоким для средней возрастной группы. Так, среди больных с инфарктом мозга 23,6% составляли лица в возрасте 41-50 лет и 12,8% были моложе 40 лет. В целом, мозговой инсульт у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т.е. поражает людей еще полных сил и возможностей. Причем, смертность от него превышает, по многим данным, 40%. Большинство же оставшихся в живых становится инвалидами и требует длительного реабилитационного лечения, а нередко и постороннего ухода.
В случае развития острого нарушения мозгового кровообращения, пациентам необходимо оказывать неотложную медицинскую помощь, в двух направлениях: базисная терапия и нейропротекция. Важное значение имеет профилактика возможных осложнений.
Сроки и объем оказания неотложной медицинской помощи, на догоспитальном этапе, в подобных ситуациях часто является решающим фактором для спасения жизни пациентов. Вмешаться в процесс болезни при инсульте нужно как можно раньше, потому что инсульт - не событие, а процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговых и общих церебральных изменений от незначительных функциональных до необратимых структурных поражений. Период последовательных клеточных и субклеточных реакций, происходящих в течение первых нескольких часов от начала развития острого нарушения мозгового кровообращения, является тем самым моментом терапевтических возможностей, когда адекватная терапия может уменьшить размеры поражения мозга и улучшить исход инсульта. В связи с этим в последние годы принята концепция экстренности или окна терапевтических возможностей - периода времени, непосредственно следующем за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и смягчить последствия инсульта.
От правильной диагностики, объёма, качества оказываемой помощи зависят жизнь, здоровье пациента, а так же дальнейшая тактика ведения больного. В подобных условиях фельдшеру нужны хорошие знания проявлений заболевания, дифференциальной диагностики, и так же умение оперативно анализировать жалобы пациента и объективные симптомы и синдромы данной патологии.
Список источников и литературы
1. Манджони С. «Секреты клинической диагностики». Перевод с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2004. - 608 с., ил.
2. Нервные болезни: Учебное пособие для студентов мед. вузов/ А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец - М.: МЕДпресс-информ, 2005 - 544с., илл.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.-- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006 - 432 с.
4. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с
5. Справочник по неотложной медицинской помощи /Сост. В. И. Бородулин. - М.: ООО «Издательский дом «ОНИКС 21 век»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2003. - 560 с.: ил. - (Современная медицина).
6. Справочник фельдшера. / Под редакцией Елисеева Ю. Ю - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 1020 с.
7. Справочник фельдшера - 3-е изд. /под редакцией Б. В. Кабарухина. - Ростов н/Д: «Феникс», серия «Медицина для вас»,
2004. - 736 с.
8. Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. // Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 10. -С.571-578
9. Сумин С. А. Неотложные состояния./ 2-е и