Больной доступен контакту. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, собственной личности. Судорог на момент осмотра нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет (отсутствие парезов, тремора, нистагма, алексии, аграфии и агнозии, атаксии). Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
·жалоб больного (на повышение температуры до 40ºС, общую слабость, боли в горле, усиливающиеся при глотании),
·анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, гипертермический синдром на протяжении нескольких дней, судорожный синдром на фоне гипертермии);
·status praesens (язык обложен белым налётом; слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1 см с обеих сторон, при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями);
можно выставить предварительный диагноз: Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.
Острый – острое начало, подъём температуры до 40,00С.
Гнойный тонзиллит - слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет.
Средняя степень тяжести – симптомы общей интоксикации, гипертермия (40,00С), увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, слизистая задней стенки глотки сильно гиперемирована, увеличение миндалин II степени; судорожный синдром.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза необходимы:
1.Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.
2.Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.
3.Биохимический анализ крови на СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкозу, мочевину, тимоловая проба.
4.Рентгенография органов грудной клетки.
5.Взятия слизи из зева для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
6.Кровь на ИФА для определения антител к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр.
7.Анализ мочи по Нечипоренко.
8.Посев из зева на микрофлору.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим палатный.
2. Лечебное питание. Стол Б.
3. Этиотропная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/в кап 1 раз в сутки;
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0% - 0,1 + Sol.Dimedroli 1% - 0,5 (при повышении температуры тела выше 38.5 ºС),
Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры тела выше 38.2 ºС
5. Иммуностимулирующее и противовирусное лечение:
Пранобекс 800 мг/сут (на 3-4 приема) в течение 10-14 дней;
6. Местное лечение: санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
7. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение зева.
РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 18.04.14
Цв. показатель: 0,94
Гемоглобин: 145 г/л
Эритроциты: 4,6х1012 /л
СОЭ: 29 мм/ч.
Тромбоциты: 184х109 /л
Лейкоциты: 10,2х109 /л
-эозинофилы: 2%
-палочкоядерные: 6%
-сегментоядерные: 65%
-лимфоциты: 24%
-моноциты: 3%
Заключение: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
2. Общий анализ мочи 18.04.14
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1010
Мутность: прозрачная
Белок: -
Глюкоза: -
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Эритроциты: -
Заключение: норма.
3 Биохимический анализ крови 18.04.14
АсАТ 55,6 ед.,
АлАТ 27,8 ед.,
мочевина 1,98 ммоль/л
глюкоза 5,5 ммоль/л
Заключение: норма.
4 ЭКГ 18.04.14
Ритм синусовый. ЧСС 94 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма.
4 Паразитологическое исследование на энтеробиоз 18.04.14
Заключение: отрицательно.
5 Исследование крови методом ИФА 21.04.14
Заключение: Антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр – положительно.
6 Rtg-графия ППН 21.04.14
Заключение: патологических изменений не выявлено.
7 УЗИ органов брюшной полости 21.04.14
Заключение: гепатоспленомегалия.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
| Дата | Дневники | Назначения |
| 22.04.2014 t=36,80С ЧД=20 в мин. Ps=90 уд в мин. | Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров бледно-розовый. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Язык влажный, обложен белым налётом. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1 см с обеих сторон, при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями Отека шейной подкожной клетчатки нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Хрипов, добавочных шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, выступает на 0,5 см из-под рёберной дуги. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальных симптомов нет. | Режим палатный, стол Б. Лечение: Ceftriaxoni 1,0 в/в 1 раз в сутки; Sol.Analgini 50% - 2.0 + Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры тела выше 38.5 ºС; Санация зева йодинолом 3 раза в сутки; Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры тела выше 38.2 ºС; |
| 23.04.2014 t=36,70С ЧД=20 в мин. Ps=90 уд в мин. | Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров бледно-розовый. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Язык влажный, обложен белым налётом. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 0,5 см с обеих сторон, при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями Отека шейной подкожной клетчатки нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Хрипов, добавочных шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, выступает на 0,5 см из-под рёберной дуги. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальных симптомов нет. | Режим палатный, стол Б. Лечение: Ceftriaxoni 1,0 в/в 1 раз в сутки; Sol.Analgini 50%-2.0 + Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры тела выше 38.5 ºС; Санация зева йодинолом 3 раза в сутки; |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
·жалоб больного (на повышение температуры до 40ºС, общую слабость, боли в горле, усиливающиеся при глотании),
·анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, гипертермический синдром на протяжении нескольких дней, судорожный синдром на фоне гипертермии);
·status praesens (язык обложен белым налётом; слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1 см с обеих сторон, при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями; дыхание через нос затруднено, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см (размеры по Курлову 10-9-8);
·результатов лабораторных и инструментальных исследований (ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ; УЗИ: гепатоспленомегалия; анализ крови методом ИФА: антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр – положительно)
можно выставить клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.
Инфекционный мононуклеоз - антитела класса IgM к вирусу Эпштейна-Барр – положительно.
Средняя степень тяжести - симптомы общей интоксикации, гипертермия (40,00С), судорожный синдром на фоне гипертермии в анамнезе, увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, слизистая задней стенки глотки сильно гиперемирована, увеличение миндалин II степени, заложенность носа, гепатоспленомегалия.
ЭПИКРИЗ
Кондрашков Артём Сергеевич, 3 года поступил 18.04.2014 г. в ВОКИБ с жалобами на повышение температуры тела до 40,0ºС, озноб, общую слабость, боли в горле, усиливающиеся при глотании.
Диагноз при поступлении: острый гнойный тонзиллит, гипертермический синдром.
Выполнены исследования:
· Общий анализ крови 18.04.14
Заключение: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
· Общий анализ мочи 18.04.14
Заключение: норма.
· Биохимический анализ крови 18.04.14
Заключение: норма.
· ЭКГ 18.04.14
Заключение: норма.
· Паразитологическое исследование на энтеробиоз 18.04.14
Заключение: отрицательно.
· Исследование крови методом ИФА 21.04.14
Заключение: Антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр – положительно.
· Rtg-графия ППН 21.04.14
Заключение: патологических изменений не выявлено.
· УЗИ органов брюшной полости 21.04.14
Заключение: гепатоспленомегалия.
Назначено лечение:
1. Режим палатный.
2. Лечебное питание. Стол Б.
3. Этиотропная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/в кап 1 раз в сутки;
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0% - 0,1 + Sol.Dimedroli 1% - 0,5 (при повышении температуры тела выше 38.5 ºС)
Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры тела выше 38.2 ºС
5. Иммуностимулирующее и противовирусное лечение:
Пранобекс 800 мг/сут (на 3-4 приема) в течение 10-14 дней
6. Местное лечение: санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
7. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение зева.
В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больной продолжает находиться на стационарном лечении.
Прогноз благоприятный.
Рекомендации при выписке
Осмотр врача-инфекциониста в кабинете инфекционных заболеваний через 10 дней после выписки, затем - 30 дней, а потом 1 раз в месяц. В эти сроки проводится общий анализ крови. Осмотр врача-гематолога. Через 6 месяцев после выписки провести анализ крови на ВИЧ-инфекцию. Полноценное питание, витаминотерапия (поливитамины) в течение 1-3 мес.