ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава
Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии и кардиологии
Зав.каф.:
Преподаватель:
КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
Больного Прибытков Юрий Петрович 62 года
Диагноз основной: ИБС. Стненокардия напряжения впервые возникшая.
Куратор:
Группа № 610
Дата курации:
.
Тюмень
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
- Фамилия Имя Отчество…Прибытьков Ю.П………
- Возраст…………………………...62 год (03.12.1935 г.р.)
- Пол………………………………..мужской
- Место жительства………Г Тюмень. Ул. Пермякова 21-133………..
- Профессия………………………..слесарь.
- Дата поступления в клинику……27марта 2014года
2. ЖАЛОБЫ:
На момент курации: На быструю утомляемость при физических нагрузках, одышку, переодисческое повышение давления до 160/100
Жалобы при поступлении: на быструю утомляемость, одышку
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: во время прохождения медкомиссии было снято ЭКГ, после чего пациенту была нзначена консультация кардиолога, после консультации пациента планово госпитализировали для прохождения дообследования в ОБИЛ №1
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные.
Травм и операций не было.
Вредные привычки: курит с 17-летнего возраста, алкоголем не злоупотребляет.
Описторхоз, туберкулез, гепатит, гемотрансфузии, венерические и психические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность отягощена: отец умер отинфакта миокарда
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Общий осмотр:
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, масса тела 92 кг, рост 180 см. Конституция: астеническая. Кожные покровы смуглые, сухие, тургор снижен; высыпания воспалительного и не воспалительного характера отсутствуют, участков гипер - и депигментации нет. Слизистая оболочка глаз влажная, чистая, высыпаний нет. Слизистая оболочка губ и рта розового цвета, влажная, чистая. Подкожно - жировая клетчатка развита слабо. Толщина складки на уровне II межреберья – 1 см, на передней поверхности живота (около пупка) - 2,0 см. Отёков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты слабо, симметричны, тонус и сила их сохранены; при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Болезненности при поколачивании рёбер, грудины и трубчатых костей нет.
Система дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки астеническая, деформаций нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: астеническая грудная клетка, деформаций нет, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Болезненности нет.
Сравнительная перкуссия: в симметричных точках перкуссии – ясный лёгочный звук. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. При топографической перкуссии границы в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см). Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье верхняя у левого края грудины на 4 ребре левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких: линия справа слева l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система мочевыделения.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Предварительный диагноз.ИБС. стенокардия напряжения впервые выявленная?
. На основании жалоб больного:. На быструю утомляемость при физических нагрузках, одышку, переодисческое повышение давления до 160/100.
По результатм ЭКГ
Лечение основного заболевания. Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция. Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока. Нитросодержащие препараты: Положительное действие нитратов:
· уменьшение объема левого желудочка
· снижение АД
· уменьшение выброса Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. · снижение диастолического давления в левом желудочке
· Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.
· вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии. Отрицательное действие нитратов:
· несущественное повышение ЧСС
· повышение сократимости
· снижение диастолической перфузии из-за тахикардии
Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может приводить к уменьшению эффекта. Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак мите, нитронг,. Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 минут. Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5 часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше - через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками. Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей младшего возраста. Противопоказания: индивидуальная непереносимость (тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20 S.
Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно. Rp.: Trinitrolong 0.001 D.t.d.№50 S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда (осторожно при сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии. Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета -1 - ингибирующую активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает симпатомиметической активностью (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты, обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии. Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции. Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности (относительное противопоказание)
Rp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Talinololi 0.1
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем. Верапамил (изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений. Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия. Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.
Rp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps
. S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день
Rp.: Verapamili 0.04
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Adalati 0.01
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Препараты улучшающие метаболизм миокарда. Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца (при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.
Rp.: Riboxini 0.2
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца). Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.
Rp.: Retabolili 5% 1 ml
D.t.d.#50 in amp.
S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.
Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов, участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный в организм для участия в указанных выше биохимических процессах, предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу. Последняя,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной недостаточности, периферических невритах, различных патологических процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d.#5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови: Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты). Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие, усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных, мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови. Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при беременности, его не следует назначать детям. Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена: он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом в роли “ложного метаболита”, препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина. Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени. Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией. Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab.
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день. Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.
Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство. Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день (с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.
Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.
ПРОГНОЗ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантами. Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить или приостановить. ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).