Врождённые иммунодефициты
-представляют собой первичное нарушение функции иммунной системы,
которое проявляется в течение первого года жизни ребёнка.
Чрезвычайно редко патологические состояния манифестируют в подростковом возрасте или развиваются после достижения совершеннолетия.
Тяжёлые формы врождённых иммунодефицитов становятся причиной смерти ребёнка в раннем детстве. Среднетяжёлые и лёгкие формы совместимы с жизнью.
На сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, различают семьдесят разновидностей врождённого иммунодефицита, определяемых различными дефектами в разных звеньях иммунной системы.
Этиология
Врождённые иммунодефицитные состояния развиваются на фоне наследственного дефекта одного из звеньев иммунитета. Один и тот же молекулярный дефект может иметь различные клинические проявления, что и определяет разнообразие нозологий.
Генетические дефекты могут затрагивать как одно звено иммунной системы, так и сразу несколько, что также отражается на клинической картине. Тяжесть и серьёзность генетических нарушений оказывает определённое влияние на степень проявления несостоятельности иммунных механизмов.
Эпидемиология
С развитием иммунологической науки и иммунологических и генетических методов диагностики заметно возросла степень выявляемости людей с теми или иными нарушениями иммунного ответа.
На сегодняшний день в России некоторые формы врождённых иммунодефицитных состояний регистрируются с частотой 1 случай на 25-100 тысяч населения. В популяции дефицитные состояния, связанные с несостоятельностью иммуноглобулина А, достигают частоты один случай на 500-700 человек.
Классификация
Врождённые иммунодефициты классифицируют в зависимости от уровня генетической поломки.
1. Комбинированные врождённые иммунодефициты (дефект на уровне полипотентной стволовой клетки и стволовых клеток лимфоидного ростка, на уровне пре-Т и пре-В клеток)
2. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся нарушениями клеточного иммунитета (дефект на уровне Т-клеток)
3. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся нарушениями клеточного иммунитета (дефект на уровне В-клеток)
4. Врождённые иммунодефициты системы фагоцитов (дефект на уровне моноцитарно-гранулоцитарных клеток)
5. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся несостоятельностью системы комплемента.
Клиническая картина
Поскольку при врождённых иммунодефицитных состояниях несостоятельность иммунной системы ребёнка делает его организм беззащитным против микроорганизмов, которые постоянно присутствуют на кожных покровах, на слизистых, в нижних отделах пищеварительной системы, постоянные вялотекущие инфекционные процессы полностью истощают компенсаторные возможности организма, в конченом итоге развиваются генерализованные инфекции, ведущие к летальному исходу.
Дети с врождёнными иммунодефицитными состояниями отстают в физическом развитии, плохо набирают массу, имеют нездоровую кожу, неустойчивый стул и часто болеют респираторными инфекциями. Часто у детей с врождёнными иммунодефицитами наблюдаются аутоиммунные расстройства, выраженные аллергические реакции.
Риск развития лимфопролиферативных патологий и неопалстических процессов у них существенно выше. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями чаще, чем у здоровых детей регистрируется патологическая реакция на введение вакцины с профилактической целью.
Диагностика
Иммунограмма позволяет выявить уровень генетической поломки и её характер. При исследовании крови диагностируется анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения. Биохимический анализ крови позволяет выявить снижение уровня общего белка и альбуминов.
Лечение
В ходе комплексного лечения врождённых иммунодефицитных состояний огромное внимание уделяется профилактике бактериальных инфекций, заместительной иммунотерапии, на фоне которой ребёнок может нормально расти и развиваться. Радикальным методом лечения многих врождённых иммунодефицитов является пересадка костного мозга.
Вы можете посмотреть комментарии или написать свой.
Врождённые иммунодефициты представляют собой первичное нарушение функции иммунной системы, которое проявляется в течение первого года жизни ребёнка.
Чрезвычайно редко патологические состояния манифестируют в подростковом возрасте или развиваются после достижения совершеннолетия.
Тяжёлые формы врождённых иммунодефицитов становятся причиной смерти ребёнка в раннем детстве. Среднетяжёлые и лёгкие формы совместимы с жизнью.
На сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, различают семьдесят разновидностей врождённого иммунодефицита, определяемых различными дефектами в разных звеньях иммунной системы.
Этиология
Врождённые иммунодефицитные состояния развиваются на фоне наследственного дефекта одного из звеньев иммунитета. Один и тот же молекулярный дефект может иметь различные клинические проявления, что и определяет разнообразие нозологий.
Генетические дефекты могут затрагивать как одно звено иммунной системы, так и сразу несколько, что также отражается на клинической картине. Тяжесть и серьёзность генетических нарушений оказывает определённое влияние на степень проявления несостоятельности иммунных механизмов.
Эпидемиология
С развитием иммунологической науки и иммунологических и генетических методов диагностики заметно возросла степень выявляемости людей с теми или иными нарушениями иммунного ответа.
На сегодняшний день в России некоторые формы врождённых иммунодефицитных состояний регистрируются с частотой 1 случай на 25-100 тысяч населения. В популяции дефицитные состояния, связанные с несостоятельностью иммуноглобулина А, достигают частоты один случай на 500-700 человек.
Классификация
Врождённые иммунодефициты классифицируют в зависимости от уровня генетической поломки.
1. Комбинированные врождённые иммунодефициты (дефект на уровне полипотентной стволовой клетки и стволовых клеток лимфоидного ростка, на уровне пре-Т и пре-В клеток)
2. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся нарушениями клеточного иммунитета (дефект на уровне Т-клеток)
3. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся нарушениями клеточного иммунитета (дефект на уровне В-клеток)
4. Врождённые иммунодефициты системы фагоцитов (дефект на уровне моноцитарно-гранулоцитарных клеток)
5. Врождённые иммунодефициты, сопровождающиеся несостоятельностью системы комплемента.
Клиническая картина
Поскольку при врождённых иммунодефицитных состояниях несостоятельность иммунной системы ребёнка делает его организм беззащитным против микроорганизмов, которые постоянно присутствуют на кожных покровах, на слизистых, в нижних отделах пищеварительной системы, постоянные вялотекущие инфекционные процессы полностью истощают компенсаторные возможности организма, в конченом итоге развиваются генерализованные инфекции, ведущие к летальному исходу.
Дети с врождёнными иммунодефицитными состояниями отстают в физическом развитии, плохо набирают массу, имеют нездоровую кожу, неустойчивый стул и часто болеют респираторными инфекциями. Часто у детей с врождёнными иммунодефицитами наблюдаются аутоиммунные расстройства, выраженные аллергические реакции.
Риск развития лимфопролиферативных патологий и неопалстических процессов у них существенно выше. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями чаще, чем у здоровых детей регистрируется патологическая реакция на введение вакцины с профилактической целью.
Диагностика
Иммунограмма позволяет выявить уровень генетической поломки и её характер. При исследовании крови диагностируется анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения. Биохимический анализ крови позволяет выявить снижение уровня общего белка и альбуминов.
Лечение
В ходе комплексного лечения врождённых иммунодефицитных состояний огромное внимание уделяется профилактике бактериальных инфекций, заместительной иммунотерапии, на фоне которой ребёнок может нормально расти и развиваться. Радикальным методом лечения многих врождённых иммунодефицитов является пересадка костного мозга.
Вы можете посмотреть комментарии или написать свой.
Болезни иммунодефицита
Это еще одна группа заболеваний, связанных с нарушением функции иммунной системы. В данном случае иммунная система не способна защищать организм от чужеродного материала, как это должно быть при нормальном ее состоянии. Могут быть затронуты одно или несколько звеньев иммунной системы.
Данная группа заболеваний характеризуется повышенной восприимчивостью к инфекциям, которые приобретают обычно тяжелую форму с острыми рецидивами или хроническую форму. Возможность наличия иммунодефицита следует учитывать во всех случаях возвратных инфекций. Распознать иммунодефицит иногда непросто из-за широкого использования антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний.
Болезни иммунодефицита можно разделить на две группы, отличающиеся происхождением и природой заболевания. Первая группа, болезни первичного иммунодефицита (врожденного иммунодефицита), охватывает заболевания, имеющие наследственное (генетическое) происхождение. Заболевание имеется у ребенка с момента рождения, но часто сначала остается нераспознанным, так как у него может не быть явных проявлений. В первый год жизни ребенок частично защищен антителами, полученными еще в утробе матери, а также присутствующими в материнском молоке. Однако вскоре иммунодефицит дает о себе знать. В настоящее время известно более 70 болезней, обусловленных первичным иммунодефицитом. Один человек из десяти тысяч страдает первичным иммунодефицитом. Около 70% больных — мужчины. Это довольно редкие заболевания. Их изучение помогает расширить наши представления о развитии иммунной системы и роли отдельных генов и иммунных механизмов в ее работе.
В последние пять лет генетическая природа многих из этих заболеваний была подтверждена открытием гена, ответственного за состояние иммунодефицита. Это позволило по-новому подойти к лечению больных, включая семейные генетические консультации.
Иммунодефицитные заболевания второй группы известны как болезни вторичного или приобретенного иммунодефицита. Они возникают в результате повреждения иммунной системы у ранее здоровых людей. Иммунодефицит может быть вызван болезнью, лекарствами, в частности иммунодепрессивными средствами, а также токсическими веществами. Поражение иммунной системы иногда является обратимым, если удается вылечить вызывающее его заболевание или устранить влияние вредных веществ.
Вторичный иммунодефицит встречается чаще, чем первичный. Распространенными причинами заболеваний второй группы являются: нарушение питания, стресс, ожоги, некоторые аутоиммунные заболевания, например сахарный диабет и системная красная волчанка, а также отдельные вирусы. У больных, длительно принимающих стероидные препараты, тоже повышен риск развития иммунодефицита. Однако, возможно, самую большую группу риска составляют больные с пересаженными органами и раковые больные. Люди с пересаженными органами принимают иммунодепрессивные лекарства для уменьшения вероятности отторжения трансплантата. Точно так же многие лекарства, используемые в лечении рака, являются мощными иммунодепрессантами. Применение таких лекарств часто нарушает нормальную работу иммунной системы. И все же самая известная категория больных с иммунодефицитом — это больные СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита), который возникает у людей, зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Первичный иммунодефицит
Заболевания, связанные с первичным иммунодефицитом, могут быть вызваны дефектами В-клеток, Т-клеток, фагоцитов или системы комплемента. Эти болезни можно классифицировать на основании того, какой из компонентов иммунной системы поврежден. Как показывает таблица 12.1, чаще всего встречается недостаточность В-клеток, несколько реже – недостаточность Т-клеток. Дефекты системы комплемента встречаются редко.
| Таблица 12.1. Соотношение иммунодефицитов разных видов | |
| Тип поражения | % |
| Недостаточность В-клеток | |
| Недостаточность Т-клеток | |
| Недостаточность фагоцитов | |
| Недостаточность системы комплемента |
Диагностика
Своевременная постановка диагноза первичного иммунодефицита очень важна, так как она помогает назначить правильное лечение для спасения жизни больного или добиться существенного улучшения в его состоянии.
У детей с нормальной иммунной системой в среднем за год может быть до 6—8 инфекционных заболеваний дыхательных путей в первые 10 лет жизни, а также до 6 эпизодов отита и 2 случаев гастроэнтерита в первые 2—3 года жизни. Иногда, если ребенок посещает детские воспитательные учреждения и имеет старших братьев и сестер, которые учатся в школе, частота таких инфекционных заболеваний повышается. Однако, как правило, дети переносят эти болезни без каких-либо серьезных осложнений.
Дети с ослабленной иммунной системой болеют тяжелее и чаще. Нередко их заболевания плохо поддаются лечению, которое обычно используется для инфекционных болезней. Часто дети с недостаточностью иммунной системы отстают от сверстников в росте и развитии. Однако некоторые дети с иммунодефицитом выглядят вполне здоровыми, хорошо поддаются лечению антибиотиками.
В первые недели жизни у ребенка имеется иммунитет, обусловленный антителами, полученными от матери еще до рождения. Если ребенок начинает болеть с шестимесячного возраста, когда материнские антитела исчезают, это свидетельствует о врожденном иммунодефиците. У многих детей с иммунной недостаточностью в течение первого года жизни развивается хроническая сыпь. Первичный иммунодефицит сопутствует другим врожденным порокам развития, в частности дефектам лица, скелета, сердца, кишечника, нарушениям пигментации кожи и волос.
Природа возбудителей инфекционных заболеваний может не только указать на наличие иммунодефицита, но и помочь выявить, какие из звеньев иммунной системы повреждены.
Заболевания, вызываемые грамположительными бактериями (пневмококки, стрептококки), характерны для больных с недостаточностью антител (В-клетки). Как правило, они проявляются в форме возвратных респираторных инфекций, например пневмонии, и часто сопровождаются сепсисом (заражение крови). Больные, у которых отсутствуют антитела, кроме того, очень восприимчивы к энтеровирусам, вызывающим хронический вирусный менингит и симптомы тяжелого хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, гиардиоза (лямблиоз).
Т-клетки играют важную роль в подавлении вирусных и грибковых заболеваний, поэтому люди, у которых поврежден данный компонент иммунной системы, подвержены вирусным и грибковым заболеваниям, например кандидозному стоматиту (молочница). Т-клетки также регулируют действие В-клеток, обеспечивая эффективный иммунный ответ с участием антител. Поэтому нарушение функции Т-клеток вызывает дополнительно заболевания, связанные с иммунодефицитом В-клеток.
Таким образом, недостаточность Т-клеток способствует развитию острых и хронических вирусных, бактериальных и грибковых инфекций.
Больные с недостаточностью системы комплемента имеют повышенную восприимчивость к таким заболеваниям, как септический (гнойный) артрит, менингит и общий сепсис, вызываемым Neisseria meningitidis и Neisseria gonorrhoeae.
Болезни, возникающие при недостаточности фагоцитов, обусловлены либо нарушением передвижения клеток (хемотаксис), либо утратой их бактерицидных свойств.
Лечение
Предупредить появление на свет ребенка с первичным иммунодефицитом помогает генетическая консультация. Некоторые из болезней первичного иммунодефицита можно определить с помощью пренатальной диагностики. Определение пола будущего ребенка позволяет исключить болезни, связанные с Х-хромосомой.
Больные, страдающие иммунодефицитом, нуждаются в особых условиях для поддержания оптимального состояния здоровья. Требуются большие усилия для лечения инфекций и предупреждения эмоциональных срывов, связанных с заболеванием. Уход за такими больными может потребовать больших затрат. Следует избегать соприкосновения с болезнетворными микробами, насколько это возможно. Применяется регулярная вакцинация убитыми культурами возбудителей болезней в тех случаях, когда имеются свидетельства, что у больного сохранилась хотя бы слабая способность к выработке антител.
Спасти жизнь больного с иммунодефицитом при инфекционных заболеваниях можно только с помощью антибиотиков. Поскольку больные не способны сопротивляться инфекциям, антибиотики дают при первых признаках заболевания, например, при повышении температуры. Если назначенный антибиотик не помогает, то готовят культуру возбудителя и подбирают более подходящий антибиотик. Иногда антибиотики дают в течение длительного периода как средство профилактики, особенно, если существует риск внезапного развития тяжелых осложнений, например при синдроме Вискотта — Олдрича. Длительный профилактический прием антибиотиков помогает в предупреждении возвратных инфекций, а также в тех случаях, когда существует повышенный риск возникновения какого-то специфического заболевания.
Больным с Т- или В-клеточным дефицитом нельзя давать живые вакцины, например полиомиелитную, противокоревую, вакцину против эпидемического паротита (свинка), вакцину против коревой краснухи и БЦЖ (противотуберкулезная) в связи с возможностью развития заболевания.
При дефиците антител эффективна заместительная терапия иммуноглобулинами. Больным вводят иммуноглобулин IgG, содержащий следовые количества IgM и IgA. Препарат можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Обычно его вводят раз в месяц, но при необходимости это можно делать и чаще, например в случае хронических заболеваний легких.
Вместо иммуноглобулина иногда используют плазму крови, но в связи с опасностью переноса болезней плазму вводят нечасто. Тем не менее для больных, которые особенно чувствительны к примеси IgA в препарате иммуноглобулина, с успехом применяют плазму, не содержащую IgA. Кроме иммуноглобулинов, плазма содержит много других факторов, которые особенно полезны для больных с недостаточностью системы комплемента, с заболеваниями кишечника, сопряженными с потерей белка, и в случаях трудно излечимой диареи.
Пересадка костного мозга дает возможность полностью ликвидировать иммунодефицит. В тяжелых случаях комбинированного иммунодефицита пересадка костного мозга от подходящего донора восстанавливала иммунитет более чем у ста больных. При лечении этим способом больных с нормальным или частично поврежденным клеточным иммунитетом (например, при синдроме Вискотта — Олдрича) перед трансплантацией костного мозга необходимо провести иммунодепрессивную терапию, чтобы не допустить отторжения трансплантата. Идеальным кандидатом в доноры костного мозга является абсолютно совместимый брат (или сестра). Если такого донора нет, можно использовать наполовину совместимый костный мозг одного из родителей. Однако в этом случае зрелые Т-лимфоциты, вызывающие реакцию «трансплантат против хозяина» (когда Т-клетки донора реагируют на антигены реципиента) должны быть удалены из костного мозга донора до его пересадки.
Ниже описываются некоторые болезни первичного иммунодефицита.
Агаммаглобулинемия Брутона
Впервые болезни иммунодефицита стали известны ученым в начале 1950-х, а первое сообщение о заболевании, вызванном специфическим дефектом иммунной системы, сделал доктор Огден Брутон в 1952 году.
Заболевание было впервые обнаружено у 8-летнего мальчика, который страдал возвратными приступами бактериальной инфекции, начиная с 4-летнего возраста. Болезнь сопровождалась лихорадкой, рвотой, болями в суставах и другими симптомами. Ребенка лечили пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Лечение, казалось бы, сначала помогало, но через короткое время болезнь возвращалась снова с теми же самыми симптомами. Было установлено, что у ребенка отсутствует γ-глобулин (антитела IgC). После лечения обогащенным γ-глобулином (γ-глобулин, полученный из большого количества донорской крови) защита от инфекции сохранялась в течение 6 лет, а затем стала ослабевать. Следует отметить, что дети с этим заболеванием имеют нормальный иммунитет почти ко всем вирусам.
В лечении агаммаглобулинемии и по сей день используют сначала антибиотики, для борьбы с текущим инфекционным процессом, а затем обогащенный γ-глобулин человека для профилактики бактериальных инфекций.
Агаммаглобулинемия Брутона поражает только мальчиков, поскольку ген, ответственный за возникновение заболевания, локализован на X-хромосоме (половая хромосома). Агаммаглобулинемия относится к заболеваниям, сцепленным с Х-хромосомой. Девочки, в отличие от мальчиков, наследуют две Х-хромосомы — одну от матери, другую от отца. Для развития заболевания у девочки дефектные гены должны присутствовать сразу на обеих Х-хромосомах, что крайне маловероятно.