Основной метод диагностики нарушений моторики желчевыводящсй системы — УЗИ. Оно позволяет выявить нарушения гомогенности жёлчи, «отключённый» жёлчный пузырь (для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью), в 80% случаев даёт информацию об анатомо-топографическом состоянии желчного пузыря и в 45% — о состоянии крупных жёлчных протоков. УЗИ желчевыводящих путей проводят не ранее 12ч после еды. Для оценки функциональной способности желчного пузыря определяют его объём (используя табличные данные) до и после (через 30 мин) желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50—100 мл теплой воды). В норме после желчегонного завтрака объём жёлчного пузыря сокращается на 40%. При гипокинетической дискинезии жёлчный пузырь может иметь как нормальные, так и несколько увеличенные размеры. При отсутствии холецистита его стенки не изменены. Опорожнение замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (менее чем на 40%). При гипсркинетичсской дискинезии жёлчный пузырь округлой формы (а не грушевидной, как в норме), его тонус повышен. Опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин).
Рентгенологические методы
Из рентгенологических методов используют холецистографию. С её помощью также можно оценить моторику желчевыводящих путей.
Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества (холевид, билигност, билитраст), который проникает в жёлчь. Жёлчный пузырь исследуют до и после желчегонного завтрака.
Холангиография. Для проведения холангиографии внутривенно вводят контрастное вещество (билигност), контрольные снимки делают через 15, 30 и 45 мин. Метод позволяет определить расширение вне- и внутрипечёночных жёлчных протоков, нарушение сократительной функции
жёлчного пузыря.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Важный метод диагностики нарушений моторной функции желчевыводящей системы — фракционное дуоденальное зондирование, прочие методы имеют значение только при проведении дифференциальной диагностики (в частности, с холециститом), так как для дискинезии желчевыводящих путей изменения лабораторных данных не характерны.
Желчнокаменная болезнь.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, при котором главным образом в желчном пузыре, реже в желчных протоках, наблюдается образование желчных камней. По существу, ЖКБ является одной из форм хронического холецистита (калькулёзный холецистит). Сведения о холециститах известны ещё в памятниках древнеиндийской и древнекитайской медицины. Камни желчного пузыря находят и при раскопках в египетских мумиях. Выдающиеся медики древности Гиппократ и Авиценна писали о желчных камнях, пытались выяснить их происхождение, давали советы, как лечить заболевание. Известно, что ещё в древней Руси пробовали изгонять камни из желчного пузыря с помощью различных лекарственных веществ, в основном растительного происхождения. Желчнокаменная болезнь и холециститы занимают большое место среди всех терапевтических заболеваний. В общетерапевтическом стационаре эти заболевания составили в Москве 3,3%, в Саратове - 2,86%, в Казани - 4,9%, в Ижевске - 11,5%. Их удельный вес среди заболеваний органов пищеварения достигает 36,1 - 38,7% и даже 67,2%. Заболевания встречаются у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины.
Бессимптомное носительство камней встречается в 34 - 58% случаев.
Высокая заболеваемость ЖКБ отмечается в странах Европы (Швеции, Норвегии), в США, Канаде и Мексике, значительно меньшая заболеваемость в странах Юго-Восточной Азии и Африки (Японии, Корее, Китае, Индонезии). Это зависит от условий жизни людей и особенностей питания (употребление в пищу продуктов с минимальным содержанием холестерина).
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
В развитии желчнокаменной болезни как разновидности холецистита играют роль инфекция, дискинезии желчевыводящих путей, изменение общей иммунологической реактивности, аллергические реакции, физико-химических свойств желчи и нарушение питания. Кроме того, имеют значение обменные расстройства, особенно холестеринового. К таким болезням обмена относятся подагра, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение.
Рисунок 89.Механизмы образования желчных камней. Желчь становится литогенной при повышении отношений холестерин/лецитин и холестерин/желчные кислоты
К отрицательным факторам обменного характера относятся гиповитаминоз А эндогенного и экзогенного происхождения. Играет роль наследственность. Предрасполагает к камнеобразованию или провоцирует заболевание беременность, нерациональное питание, малоподвижный образ, жизни, избыточная масса, последствия перенесенного острого вирусного гепатита А. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации составных частей желчи. Желчные камни образуются в желчном пузыре и во внутрипеченочных ходах. Количество камней в желчном пузыре может быть различным - от одного до многих сотен и тысяч. Различна и величина камней от песчинки и булавочной головки до сливы и куриного яйца. По консистенции камни бывают очень твёрдые (холестериновые, известковые) и мягкие, легко распадающиеся (с большим количеством органического вещества и пигмента). Часто встречаются комбинированные камни.
Клиника. калькулез протекает бессимптомно, у 50% пациентов.
Клинические проявления ЖКБ различны в период приступа желчной колики и во неприступный период. Самым ярким клиническим проявлением является острый приступ желчной колики, наступающей приблизительнов половине случаев. Приступ желчной колики начинается внезапно на фоне полного благополучия, обычно через 3-4 часа после приёма жирной или обильной пищи, чаще ночью. Часто приступ начинается после длительной, тряской езды. Появляется боль значительной интенсивности, резкая, раздирающая, жгучая, режущая, колющая, невыносимая (морфинная) в правом подреберье. Возможно развитие болевого шока. Боль в начале приступа разлитая, затем локализуется в области проекции желчного пузыря, в эпигастральной области и у нижнего угла правой лопатки. Боли иррадиируют преимущественно вверх и вправо: в правое плечо, лопатку, подглоточную область, правую половину шеи, реже влево, провоцируя приступы стенокардии. Боль периодически стихает и вновь усиливается, носит нарастающий характер. Длительность приступа колеблется от нескольких минут до 2 суток и даже более, в среднем же 6-12 часов. Заканчивается приступ чаще внезапно: исчезают боли, иногда выделяется большое количество светлой мочи. Почти обязательным симптомом желчной колики является рвота вначале пищей, затем желчью мучительного неукротимого характера, не приносящая облегчения. Как правило, приступ желчной колики сопровождается быстрым повышением температуры, нередко с предшествующим потрясающим ознобом.
Желчный пузырь увеличивается и хорошо пальпируется. Во время приступа пропальпировать желчный пузырь не удаётся из-за напряжения брюшных мышц.
У 10-20% больных с поражением желчного пузыря и у 70% при поражении печени выделяют следующие механические причины желтухи:
1. закупорка общего желчного протока камнем или сдавление его извне при закупорке крупным камнем пузырного протока.
2. воспалительное набухание слизистой оболочки желчных протоков.
3. сдавление общего желчного протока отёчной головкой поджелудочной железы.
Желтуха проявляется примерно через сутки после начала приступа, может держаться от нескольких дней и длительно, то, увеличиваясь, то уменьшаясь.
Возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: загрудинные боли, одышка, аритмия, затруднение дыхания (болевой, астматическийи аритмический варианты кардиального синдрома Боткина). Это связано с рефлекторным воздействием биллиарной системы, метаболическими нарушениями. На ЭКГ изменения. Ограничивается подвижность нижних краев легких.
Типичное течение желчнокаменнойболезни с характерными приступающими желчной колики наблюдаются не всегда. У некоторых болезнь протекает с малыми симптомами, главным из которых являются диспепсические явления: непереносимость отдельных видов пищи, горький вкус во рту, громкая пустая отрыжка, изжога, тяжесть в подложечной области после еды, тошнота, особенно после жирной пищи, рвота, вздутие живота. Явления диспепсии и желудочного дискомфорта наступают обычно через 2-3 часа после приёма острых, жирных и жареных блюд, маринадов, копчёностей, яиц, сдобного теста. Возможны расстройства кишечника (беспричинные поносы или упорные запоры). Со стороны органов дыхания - упорный сухой кашель в результате раздражения диафрагмального нерва. Иногда больные жалуются на нервные расстройства («печёночная» мигрень, невралгия тройничного нерва, головокружения). Частым симптомом является наблюдаемый в течение многих лет субфебрилитет.
При осмотре - больные упитанные, часто с различной степенью ожирения, выявляется субиктеричность склер, отмечается увеличение печени. Иногда отмечается увеличенный желчный пузырь.
Имеют значение симптомы:
1. появление или усиление боли при обычной пальпации в области проекции желчного пузыря во время вдоха -синдром Керра.
2. появление боли при перкуссии в области желчного пузыря -синдром Ортнера,' или при выпяченном - синдром Гаусмана, а лучше при втянутом животе.
3. болезненность при пальпации области желчного пузыря на вдохе и втянутом животе - синдром Мерфи.
4. болезненность при поколачивании по рёберной дуге справа - синдром Греке- Ортнера.
5. болезненность при надавливании на мечевидный отросток - синдром Бренарского.
6. болезненность при надавливании в области солнечного сплетения.
7. болезненность при надавливании над ключицей справа в точке расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (синдром Мюсси, или френикус - синдром).
8. болезненность при пальпации паравертебральной зоны справа на уровне IX - XI грудных позвонков - синдром Босса.
9. болезненностьсправа от остистого отростка IV грудного позвонка синдром Харитонова.
Указанные симптомы встречаются не всегда. Чаще встречаются симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси.
Данные лабораторного и инструментального обследования:
Дуоденальное обследование L лейкоцитоз, наличиепеска в порции В. В анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, реже ускоренная СОЭ.
3. тимоловая проба - снижение показателей, положительная реакция Таката - Ара, ДФА повышается на 68%. Диспротеинемия, на холецистографии- конкременты.
Применяют: сканирование, УЗИ, лапароскопия.
Течение
ЖКБ протекает длительно с периодами ремиссии и приступов. Частота и интенсивность приступов различна: лёгкая степень тяжести - приступы 1-5 раз в год, 30 мин - 1 час; средняя тяжесть - 6-12 раз в год, 3-6 часов; тяжёлая степень - 2-3 раза в месяц, приступы
длительные.
Осложнения:
Перихолицистит, желчные свищи, перфорация желчного пузыря, холантит, цирроз печени.
Прогноз: разнообразен из-за разнообразия клинических проявлений. Возможно развитие весьма тяжёлых осложнений, поэтому он определяется индивидуально.
Контрольные вопросы:
1. что такое холецистит
2. расскажите о классификации хронического холецистита
3. назовите причины хронического холецистита
4. перечислите основные клинические проявления хронического холецистита
5. что такое ЖКБ
6. расскажите о классификации ДЖВП
7. назовите причины ЖКБ и ДЖВП
8. перечислите основные клинические проявления ЖКБ и ДЖВП