Этюды Казанской хирургии
Учебно-методическое пособие для студентов, интернов-хирургов
Казань 2002
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Казанский государственный медицинский университет
Этюды Казанской хирургии
Учебно-методическое пособие для студентов, интернов-хирургов
Казань 2002
ББК
УДК
И
Печатается по решению Центрального методического совета Казанского государственного медицинского университета
Авторы:
Заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук профессор Доброквашин Сергей Васильевич
Начальник кафедры хирургических болезней ВМИ ФПС РФ при НГМА, доктор медицинских наук профессор
Измайлов Сергей Геннадьевич
Академик Нью-йоркской Академии наук (США), Измайлов Геннадий Алексеевич
Измайлов Александр Геннадьевич
Гусев Михаил Юрьевич
Под общей редакцией
доктора медицинских наук профессора И.В. Клюшкина
доктора медицинских наук доцента С.А. Булатова
Этюды Казанской хирургии // Казань, КГМУ, 2002. - с.
В учебном пособии отражены основные этапы развития Казанской научной хирургии, основы которой заложены в начале CIC-го столетия. Изложенное свидетельствует, что в совершенствовании хирургии, как впрочем, и в повышении уровня всей медицинской помощи в Казани, значительную роль сыграло открытие в ней университета. Прослежена научная, педагогическая, практическая и общественно-государственная деятельность наиболее видных представителей хирургии. При составлении данного пособия использованы материалы В.Н. Шубина, С.Г. Дукельского, Н.С. Епифанова и других историографов медицины.
Пособие полезно не только для студентов медицинских вузов, но и для практических врачей различных специальностей.
Казанский государственный медицинский
университет, 2002.
Доброквашин С.В.
Измайлов С.Г.
Измайлов Г.А.
Измайлов А.Г.
Гусев М.Ю.
Этюды Казанской хирургии
Historia magistra vitaе.
Казанская хирургия получила самостоятельное развитие в CIC столетии, когда появились научные основы, заложенные многими выдающимися хирургами. До этого хирургическая помощь осуществлялась знахарями и цирюльниками, проводившие вмешательства на поверхностных тканях человеческого тела примитивными методами, как вскрытие гнойников путем прокалывания раскаленным металлическим прутком и др. Довольно примитивным распространенным методом лечения хирургических болезней являлось "пускание" крови.
Большого прогресса хирургия достигла не без связи с крупными успехами в естествознании – с новыми открытиями в химии, физике, биологии. Условия для развития хирургии становились благоприятными как в столичных центрах, так и в тех провинциальных городах, где были основаны университеты с медицинскими факультетами и клиниками. К числу подобных центров относилась и Казань с ее университетом.
Материалы о становлении Казанской хирургии интересны и поучительны, так как они впервые представлены в едином историческом очерке, причем в значительной части восстановлены по архивным документам, некоторые из которых лишь впервые получают освещение в печати. Авторами настоящего пособия делается акцент на научной и практической деятельности хирургов, на развитии преподавания и организации хирургической службы Казани. Становление Казанской научной хирургии неразрывно связано с историей кафедры общей хирургии Казанского государственного медицинского университета.
Следует отметить факты высокой активности представителей хирургии в организации врачебного отделения Казанского университета. Так, участниками первого его заседания 2 мая 1814 г. были: ректор университета Иван Осипович Браун – доктор медицины и хирургии, профессор анатомии, физиологии и
судебной врачебной науки, знающий также офталмиатрию (офтальмологию); декан отделения, доктор медицины и хирургии, ординарный профессор Федор Христофорович Эрдман, Адам Иванович Арнгольд – профессор хирургии и повивального искусства, экстра-ординарный профессор Осип Христофорович Ренар – адъюнкт фармации и врачебного веществословия, он же – секретарь отделения. Вновь созданное врачебное отделение активно способствовало развитию хирургии как науки.
Одновременно с развитием теоретических кафедр решено организовать хирургическую и повивальную (акушерскую) клиники. Для этого в 1814 г. в верхнем этаже типографского дома, стоявшего на месте здания "старых клиник" (ул. Университетская, 17), было предоставлено две комнаты на 8 кроватей, где и начал свое существование "Клинический институт" университета.
В 1815 г. Совет отделения пополнился еще одним членом – профессором повивального искусства Эмануилом Осиповичем Вердерамо, доктором философии, медицины и хирургии. Он, помимо акушерства, принял поручение читать мочеполовые и венерические болезни, производил операции, читал веществословие, фармацию, врачебную словесность, преподавал язык и даже экзаменовал по фехтовальному искусству. Ограниченное число профессоров, по-видимому, вынуждало отделение поручать своим членам разные, даже не свойственные хирургам обязанности.
Ввиду неупорядоченности системы преподавания хирургии в начале деятельности медицинского отделения предмет читали разные лица. Так, в 1814/15 учебном г., который начался с сентября и окончился июнем, Э.О. Арнгольд читал хирургию по учебнику И.О. Буша 2 раза в нед., в 1815/16 г. – Э.О. Вердерамо на латинском языке хирургические операции по учебнику Сабатье, в 1816/17 г. И.О. Браун читал хирургию по учебнику Каллизена. В 1817/18 г. хирургия не преподавалась; следующие два года ее читал Арнгольд, а в 1820/21 г. ее вновь не было.
Первым профессором хирургии в Казани был А.И. Арнгольд, который на 27 году жизни был утвержден экстраординарным профессором по кафедре хирургии и повивального искусства. Его научная деятельность выразилась в переводе с немецкого таблиц Мартенса по повивальному искусству, изданных в Казани в 1813 г., и статьи Геккера о нервных горячках, а также – в произнесении в 1818 г. актовой речи в университете на тему "Рассуждение об отношении общего организма к особенному и влиянии воздуха и воды на здоровье человека". Вторым преподавателем, читавшим курс хирургических операций был Э.О. Вердерамо, получивший в 25 лет степень доктора в Салермо (Италия), а в 37 лет – звание профессора повивального искусства в Казани. Лекции читал на латинском языке, так как не знал русского. В 1816/17 г. читал также учение о повязках. Наследие Вердерамо заключалось в диссертации о лечении сифилиса ртутью и в рукописи о повивальном искусстве, по-видимому, служившей ему материалом для чтения лекций. Кроме того, он проявил склонность к поэзии и сочинял сонеты в честь царя Александра I и великого князя Михаила Павловича, посетившего Казань. Третьим преподавателем хирургии в этом периоде был И.О. Браун. В 25 лет получив степень доктора, он через пять лет был назначен профессором кафедры анатомии и физиологии в Казани, где читал анатомию и по совместительству – хирургию в 1816/17 г. Вряд ли он уделял ей много внимания, так как помимо кафедры занимал с 1814 г. выборную должность ректора университета вплоть до своей смерти в 1819 г. Его единственным произведением, относящимся к хирургии, была актовая речь о циркуляции крови в органах, произнесенная на латыни в 1817 г.
Следовательно, практическая деятельность первых профессоров хирургии в Казани была незначительной, что объяснялось многими причинами: плохо знали русский и татарский языки, мало общались с населением – были далеки от общества, не понимали нужд края; получив лишь формальную оценку своих знаний в виде защиты докторских диссертаций, они крайне мало занимались практической хирургией и руководством клиникой.
В 1822 г. в Казань прибыл Людвиг Лаврентьевич Фогель, получивший звание доктора медицины и хирургии в Иене в 1794 г., 22 лет от роду, затем перешел на русскую службу и в 1821 г. признан СПБ академией доктором медицины. Он преподавал хирургию в 1822/28 г. Принимал меры к улучшению клинического преподавания хирургии. Дом, где размещались клиники, был отремонтирован и весь отдан под стационар. В бельэтаже расположились клиники хирургии и терапии, аудитория и аптека. В 1829 г. число хирургических коек достигло 14, из них 7 бесплатных и 7 платных. Научная продукция Фогеля невелика – 10 опубликованных работ, касающиеся диеты, лечения ран, переломов, ушибов и ожогов, сыпей, смертности детей в раннем возрасте.
Второй период своего развития Казанская хирургия начинает с 1834 г., после избрания Франца Осиповича Елачича (1804-1888) профессором оперативной хирургии и окулистики университета. С этого времени Казанская хирургия вступает в новый период своего существования, когда руководителями клиник становятся крупные специалисты того времени, получившие известность и за пределами Казани, создавшие вместе со своими коллегами ту славу и уважение, которые постепенно завоевал медицинский факультет университета. Начиная с сороковых годов CIC века медицинский факультет начинает играть ту роль, которую имели в виду его основатели – роль форпоста знаний и просвещения на востоке обширной и глухой провинции России. В ведении казанских хирургов были врачебные управы в городах Казанской губернии, апробация молодых ученых и хирургов, повивальных бабок, контроль за их деятельностью, разбор судебно-медицинских дел. Возрастающая известность и авторитет казанских хирургов начинает привлекать в Казань, как крупный медицинский центр, множество больных из обширных восточных провинций. Возможность наблюдения большого числа больных разнообразными хирургическими заболеваниями позволяла казанским хирургам накапливать солидный практический опыт, издавать специальные руководства. В сороковых годах стали закладываться основы тех школ, которыми во второй половине CIC века стал известен казанский медицинский факультет.
Ф.О. Елачич энергично принялся за улучшение хирургической помощи, участвовал в разработке проекта нового здания клиники. В 1837 г. командирован на 9 мес в Берлин, Вену, Париж и Мюнхен для приобретения хирургических инструментов и машин на большую по тому времени сумму в 300 руб. Были куплены инструменты для костных, ринопластических, глазных, ушных и брюшных операций и др. В 1839-1841 г.г. в Казани изготовлены операционный стол, фантомы рук и ног, хирургические кровати, шкафы, повязки и шины на сумму около 400 руб. Другая цель заграничной поездки Ф.О. Елачича состояла в знакомстве с лучшими клиниками Германии, Франции и Австрии. Как хирург пользовался большой известностью. В 1847 г. совместно с А.А. Китером впервые в мире, задолго до Бильрота и Мак-Дауэна, произвел успешное удаление матки при раковом ее поражении через влагалище.
Заслуживает внимания талантливый организатор, преобразователь медицинского образования и хирург Петр Александрович Дубовицкий (1815-1868). Им пропагандировался новый метод камнедробления, проделано большое количество операций по поводу злокачественных заболеваний молочной железы и лица. Большое место в своей работе уделяет кожно-пластическим операциям, некоторые из них отличались сложностью и оригинальностью. Впервые высказал мысль о влиянии головного мозга на регулирование деятельности различных органов. В публикации об уродливости (1847) указал на значимость факторов внешней среды, включая и социальной причины. В 1848 г. получил звание академика.
Развитие хирургии сдерживало неумение предупредить боль во время операции. Научные разработки учения об обезболивании начались с 1846 г. – после первого применения паров эфира зубным врачом Мортоном при удалении зуба. Спустя год, в 1847 г. Ф.О. Елачич и Александр Александрович Китер (1813-1879), получив у Н.И. Лобачевского "снаряд" для "этеризации", присланный из Петербурга, начали широко использовать в качестве обезболивания эфирный наркоз, который был осуществлен только за один год около 100 больным. Дальнейшее развитие обезболивания нашло в работах Андрея Николаевича Бекетова (1822-1895), применивший в 1850 г. для этих целей хлороформ. На основании многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений он установил положительные и отрицательные стороны хлороформенного наркоза. Немалый вклад во внедрение обезболивания в этот период внесли М.В. Никольский, Н.И. Боголюбов. Успешно проведенные клинические и экспериментальные исследованиям позволили Казани стать восточным центром по изучению наркоза и распространению его в Волжско-Камском региона и Сибири. Пионером современного эндотрахеального наркоза В Татарии является Николай Александрович Колсанов (1919-1967).
До середины CIC столетия многие (80%) оперированные больные умирали от раневой инфекции, причины которой были неизвестны. И только в 1863 г. Луи Пастер сделал открытие – гниение и брожение вызывается микроорганизмами, что позволило в 1867 г. английскому хирургу Д. Листеру (1827-1912) прийти к заключению, что причиной осложнения являются бактерии. Он выдвинул положение, согласно которого все, что соприкасается с раной, должно быть обеззаражено. Появились новые термины: антисептика, т.е. противогнилостный и асептика – безгнилостный. Для этого используют механические, физические, химические и биологические методы.
Особой известностью в Казани пользовались работы по антисептике профессора Льва Львовича Левшина (1842-1911) – автора многочисленных научных трудов по различным вопросам хирургии. Он предложил приборы для асептики: "самовар-обеспложиватель", "тройные металлические ведра", ставшие прототипом для конструкции более совершенных устройств (биксов, автоклавов) для стерилизации. Провел организационные мероприятия по борьбе с инфекцией, что привело к значительному сокращению числа гнойных осложнений. Таким образом, клиническая хирургия ставит на научную основу профилактические и лечебные мероприятия, связанные с гнойными осложнениями. Важная роль антисептики и асептики как науки состоит также и в том, что в ней рассматриваются специальные проблемы, имеющие как микробиологическое, так и хирургическое значение. Свои обширные знания общей патологии и клиники Л.Л. Левшин изложил в учебнике "Основы хирургии" (1880 г. и 1885 г.), в труде "О современных способах перевязки ран".
Большое влияние на развитие антисептики и асептики оказал Николай Иванович Студенский (1844-1891), являющийся также основоположником разработок по местному обезболиванию. Обладая высокой хирургической техникой того времени, он успешно осуществлял пластические операции в различных областях человеческого тела. В 1871 г он опубликовал работу о переносе кожи на язвенные поверхности. Заслуги автора велики также в проведении сложных реконструктивных операций на лице, восстанавливал нос и щеки. Ряд его оригинальных операций получили мировое признание (способ пластики носа золотой стропилкой, костнопластические операции и др.). Написанные им руководства по хирургии до настоящего времени служат практическим и научным работникам. Н.И. Студенскому принадлежит инициатива выхода в свет (1872 г.) первого номера "Дневника общества врачей г. Казани", являющегося более 20 лет глашатаем идей профилактической медицины. Это была одна из самых первых в отечественной медицине попыток повседневной статистической регистрации заболеваемости особо опасными и острыми инфекциями (холера, оспа, тиф и др.). Казанские медики предугадали будущность статистического метода для медицинской науки. Выполненные Н.И. Студенским бактериологические эксперименты позволили научно обосновать эффективность антибактериальных средств, применяемых в те времена.
Николай Федорович Высоцкий (1843-1922) внес значительный вклад в область профилактики хирургической инфекции. Ему принадлежит заслуга в организации бактериологического института в Казани, являлся участником и инициатором ряда комиссий по борьбе с инфекциями, изучал татарский фольклор, археологию края. При Н.Ф. Высоцком произошло становление студенческой научной деятельности. Н.Ф. Высоцкий проявил в отстаивании молодых перспективных ученых перед всесильными тогда полицейскими властями. В числе привлеченных к ответственности за участие в известной политической сходке студентов Казанского университета 4 декабря 1887 г., в которой участвовал студент V курса Цукерман, с успехом выполнявший в лаборатории кафедры теоретической хирургии работу "О причинах нагноения". За первую работу по этой теме он получил золотую медаль. Н.Ф. Высоцкий просил, несмотря на закрытие университета, допустить Цукермана к работе в лаборатории. Время от времени он добивался проведения конкурсов и выдач премий и медалей за лучшие работы, выполненные на кафедре, что являлось хорошим стимулом в научной работе студентов. Препараты лимфатических сосудов, апоневрозов, патогенных микробов, изготовленные в лаборатории, были представлены в 1886 г. на выставку Пироговского съезда русских врачей в г.Москве. В 1891/92 г. Н.Ф. Высоцким была предложена для исследования конкурсная тема "Судьба различных нитей, употребляемых для хирургических швов и лигатур, в тканях и полостях живого тела". В 1896/97 г. подобной темой была: "Значение серо- и бактериотерапии при злокачественных новообразованиях". Ее разрабатывал студент Г. Харин, он же получил премию. Лаборатория была, в сущности, зародышем бактериологического института в Казани, так как в ней под руководством Н.Ф. Высоцкого систематически проводились бактериологические работы. Имеются сведения, что в 1914 г. в лаборатории осуществлялись исследования по вопросу соединения желчных путей с кишкой.
Рассматривая развитие клинической хирургии, следует подчеркнуть, что ее первые успехи зависели лишь от мастерства отдельных хирургов. Большое влияние на развитие клинической хирургии оказали достижения в различных областях науки. Анализ первого и второго периодов развития Казанской хирургии показывает, что казанские хирурги не только проработали вообще, но и сказали, несомненно, свое новое слово.
Конец CIC и начало CC века характеризуется бурным развитием клинической хирургии. Много и довольно успешно оперировали на передней стенке живота, мочевыводящих путях, суставах Платон Иванович Тихонов (1865-1917). Николай Иванович Геркен (1868-1933), Павел Михайлович Красин (1875 -1935). Весомый вклад в науку сделал Иван Александрович Праксин (1855-1911). Научные интересы И.А. Праксина были разнообразны: проблема актиномикоза, хронические перитониты, хирургическое лечение эхинококкоза печени, операции на щитовидной железе, пластика дефектов лица. Известен простой, хорошо анатомически обоснованный и очень рациональный метод радикальной операции при паховых грыжах, предложенный И.А. Праксиным. Работы самого И.А. Праксина и его учеников свидетельствуют, что он в начале CC века проводил сложные операции: трансплевральный подход к поддиафрагмальному пространству, резекции желудка, нефрэктомии и другие. В то же время он всегда призывал хирургов быть крайне осмотрительными при разработке показаний к операции. Подобно своим учителям он восставал против эффектных, но не дающих достаточных результатов операций. На юбилее проф. Е.И. Богдановского (ВМА, г. Петербург) он сказал: "Пусть еще громче раздатутся одушевляющие Вас принципы высокого гуманизма и любви к страждущему. Пусть и впредь наша клиника не осквернится кровью от операции для операции! Да, прольется в ней кровь лишь для пользы человека!".
В 1871 г. Казанский хирург Владимир Дмитриевич Владимиров (1837-1903) произвел и описал свою всемирно известную остеопластическую операцию на стопе при туберкулезе голеностопного сустава и опухолях пятки образование искусственной "конской стопы". В мировой литературе данное хирургическое корригирующее вмешательство получило название операции Владимирова-Микулича. Оригинальность операции привлекла внимание многих отечественных и зарубежных хирургов, предложивших более 30 ее модификаций. Кроме этого В.Д. Владимиров выполнял сложные операции на сосудах, камнесечения желчного и мочевого пузыря. Один из пионеров внедрения антисептического метода лечения ран (1884).
Наиболее ярким представителем этого периода является выдающийся ученый, талантливый крупный организатор, хирург, общественный деятель Василий Иванович Разумовский (1857-1935). Он известен как автор многих оригинальных способов операций, как создатель большой школы хирургов. Сумел привлечь к своим исследованиям плодотворный коллектив ученых. Из числа помощников вышло 16 профессоров, которые стали самостоятельно руководить хирургическими кафедрами в институтах. Разумовский был блестящим клиницистом, обладавшим высокой оперативной техникой, одним из основоположников отечественной нейрохирургии, которая, не без сделанного вклада В.И. Разумовским делает крупный шаг вперед: головной мозг человека становится доступной зоной для скальпеля хирурга.
Его интересы были необычайно разнообразны. Так, в мировой литературе был признан виднейшим авторитетом брюшной хирургии. Выполненные им первые вмешательства на органах грудной полости считались в те годы невозможными. Сделанный им значительный вклад также в развитие бальнеологии, эндокринологии, урологии позволяет считать его патриархом отечественной хирургии, основателем Казанской хирургической школы. Его перу принадлежит около 200 научных трудов, посвященных различным вопросам хирургии. Как общественного деятеля его характеризует факт – он был последовательно организатором и первым ректором новых университетов – Саратовского, Тифлисского и Бакинского. Являлся сторонником привлечения женщин к врачебной деятельности и в 1905 г. открыл им доступ в Казанский университет.
Особое место в ряду виднейших деятелей медицины занимает имя создателя самостоятельной школы с физиологическим направлением в хирургии Александр Васильевич Вишневский (1874-1948) – выпускник Казанского университета. Его имя и поныне тесно связано с многими способами исследования и лечения. Объективный анализ экспериментальных и клинических фактов позволял ему делать смелые выводы и реализовывать их в практику.
Разносторонность научных исследований по анатомии и физиологии, микробиологии, исключительная работоспособность, давала возможность осуществлять широкие обобщения и претворять их в жизнь. Известны его работы в области урологии, нейрохирургии, брюшной полости, онкологии. Но несравненно одним из важнейших разделов деятельности А.В. Вишневского имеют труды по местному обезболиванию. Предложенный метод введения слабо концентрированных растворов новокаина был основан на точном анатомическом знании футлярного строения. Способ – тугого ползучего инфильтрата (пропитывание) получил признание отечественных хирургов и за рубежом, так как с его помощью можно было выполнять самые сложные операции на различных органах человека. А кому неизвестна мазь А.В. Вишневского? Высокой эффективностью и доступностью являются разработанные им новокаиновые блокады – изоляция болезненного очага путем обкалывания его раствором новокаина по окружности, а также масляно-бальзамические повязки для местного лечения ран и воспалительных процессов. Идеи А.В. Вишневского успешно развивались его учениками и последователями, продолжая обогащать отечественную медицину. Его сыном и ближайшим учеником Александром Александровичем Вишневским в 1968 г. в г. Ленинграде была осуществлена первая в СССР пересадка сердца от человека человеку.
Определенный вклад в развитие кожнопластической хирургии внесли казанские ученые. Первые печатные труды по пластической хирургии сделали Л.Л. Левшин (1883) и Н.И. Студенский (1888). Несколько позже (1893) выходит в свет книга М.М. Красина "Ринопластика", которая являлась вторым капитальным трудом по пластике, изданным Ю.К. Шимановским в России в 1865 г. Книга М.М. Красина сыграла значительную роль в дальнейшем развитии кожнопластических вмешательств. Автор дал краткий исторический очерк пластики носа, начиная с древнейшего ее описания в Aýur-Vedas. Далее он анализирует различные методы ринопластики (кожной, кожно-надкостничной и остеопластики), пластики с искусственным каркасом из различных материалов. Для всех этих способов свойственны определенные недостатки, поэтому предлагаются три, разработанных автором совместно с Н.И. Студенским, метода пластики носа.
В 1927 г. появилась книга В.А. Гусынина (1884-1956) "Пластика лица", где освещаются анатомические и физиологические данные по приротовой пластике области кожи лица, дается обзор существующих оперативных способов пластики губ и щек и приводится методика пластического восстановления верхней и нижней губ и щеки. Им же были написаны статьи в 1928 г. о восстановлении ушной раковины in toto и о повреждении кисти и пальцев. В 1937 г. вышла в свет его монография, в которой описывается биопластическая ценность и биологические особенности круглого кожного стебля, эволюция кожного лоскута, план и техника пластических операций посредством круглого стебля; о сбережении кожных лоскутов при рваноушибленных ранах, пластика удвоенным лоскутом на стебле. Приводятся также особенности техники пластики на различных участках человеческого тела.
Капитальным вкладом в разработку этой проблемы следует считать выход в 1954 г. монографии Е.А. Домрачевой (1891-1972). В работе обосновывается необходимость более раннего проведения пластических операций при повреждении кожи лица. Эта необходимость обусловливается тем, что лоскуты кожи, образовавшиеся, например, при ранении, с течением времени сжимаются, в результате чего площадь дефекта увеличивается, а возможность его закрытия местными тканями уменьшается; кроме того, ранения лица тяжело травмируют психику больного. Автор изучила влияние наложения отсроченного глухого послойного шва на течение огнестрельного остеомиелита, который сопровождал ранение лица. На основании анализа более чем 2500 пластических операций делаются выводы: 1) о нежелательности широкого применения ситуационного пластиночного проволочного шва для сближения краев раны лица; 2) для закрытия дефектов лица лучше использовать местные ткани. В последующем развитие пластической хирургии головы получило в трудах К.А. Корчагиной (1954), Ф.Г. Сайфуллина (1960), К.Е. Шерпутовской (1962), Л.И. Никошина (1974) и др.
Значение и возможности использования при пластике стебля В.П. Филатова в челюстно-лицевой и других областях хирургии представлены в публикациях В.А. Гусынина (1946), С.П. Вилесова (1938). Авторы показали незаменимость метода при глубоких тканевых дефектах. Были усовершенствованы методики формирования круглого кожного стебля, изучены биологические особенности филатовского стебля. В рекомендации Л.В. Грубер (1952) представлена оригинальная техника выкраивания языкообразного лоскута (длиной до 18 см и шириной до 16 см) с клетчаткой и фасцией; отсепаровка его от апоневроза и пришивание на прежнее место, через 7-10 дней по линии швов – разрез; рана закрывается местными тканями, лоскут свертывается в трубку и пересаживается далее как филатовский стебель (например на кисть по Богоразу). На пластику уходит 70-80 дней (при пластике по Филатову – 120-130 дней). Преимущества: уменьшение срока лечения, широкий стебель, надежное кровоснабжение, относительная асептичность, возможность использования на любом участке человеческого тела.
Начало новому разделу в мировой трансплантации положил Виктор Леонидович Боголюбов (1874-1935), предложивший использовать фасцию – плотную ткань при операциях на желудочно-кишечном тракте. Трансплантация фасций быстро завоевала признание и стала широко использоваться в эксперименте и в клинике при операциях на брюшной стенке, суставах, мочевом пузыре и других органах. В.Л. Боголюбов является пионером широкого практического применения для пластических целей cutis из собственной кожи больного. Он же одним из первых в 1914 г. осуществил пересадку жировой ткани (взятую с бедра) в полость, образовавшуюся в головном мозге после вскрытия мозговой грыжи. Операция завершилась выздоровлением больного. Отдельной брошюрой вышла в 1910 г. его речь "О современных успехах пластической хирургии", в которой он осветил состояние пластической хирургии того времени и роль в ее развитии Н.И. Пирогова.
Судьба свободной трансплантации покровного эпителия в глубину других тканей прослежена в работах И.Л. Цимхеса (1931), который наблюдал, что эпителий после пересадки в глубину тканей сначала изгибался в виде подковы, а потом образовывал полость; соединительнотканная основа кожи при имплантации быстро спаивалась с тканями места пересадки при помощи грануляционной ткани, которая вскоре превращалась в волокнистую соединительную ткань.
Н.В. Соколов (1925) сообщил на 21 съезде российских хирургов о более чем 30 операциях свободной пересадки cutis subcutis по Rehny. Во всех случаях он получил хороший пластический результат.
Пересадку роговицы глаза в клинике с целью восстановления зрения проводил Емелиан Валентинович Адамюк (1839-1906). После применения в 5-ти случаях роговицы кур были получены хорошие результаты – на 21-ый день больные различали крупные предметы и их возможно было выписать из клиники. Высокую оценку получили эксперименты Н.В. Бусыгина (1930) по пересадке глаз. О постоянном интересе ученых Казани к проблемам пересадки аллогенных органов и тканей, взятых от другого человека свидетельствуют чрезвычайно важные исследования в связи с реакциями иммунитета – невосприимчивости выполнил Николай Иванович Соколов (1882-1963). Он считал, что всякий аллотрансплантат действует на реципиента (больного) как антиген-чужеродный белок, приводит к выработке в организме специфических антител, которые губительно действуют на трансплантат. Этим объясняются многие неудачи трансплантации чужих органов и тканей. Правильность выводов Н.В. Соколова проверена временем и в настоящее время для успешной пересадки больным вводят препараты, подавляющие иммунологическую реакцию организма. Немало работ по пересадке тканей посвятил В.Н. Парин (1877-1947).
Важный вклад внесен в трансплантацию свободных кожных лоскутов. Об использовании пересадки кожи в клинике по Краузе имеются сообщения Ландберга (1896), С. Мамадышского (1901), которые оптимистически отзывались о данном методе и прочили ему большое будущее. В дальнейшем Л.А. Козловым (1972) предлагается кольпоэз из кожного лоскута, взятого дерматомом. Г.А. Измайловым (1980) разработан и внедрен в практику новый оригинальный способ пластики, заключающийся в комбинировании собственной кожи больного и кожи донора. Кожа больного рассекается на поперечные аутомикротрансплантаты, которые укладываются на гранулирующую поверхность боковой стороной с умеренным их распластыванием. Взятая аллокожа укладывается на аутомикротрансплантаты, полностью закрывая всю раневую поверхность. Поверх аллокожи накладываются марлевые салфетки. Для закрытия донорских участков А.Л. Гиммельфарб и Т.П. Розовская (1969) предложили применять гетерогенную брюшину, а для перфорации кожных трансплантатов специальные устройства.
Первичная свободная кожная пластика дермоэпидермальным трансплантатом начинает широко применяться в онкологической практике после оперативного удаления рака (Г.Ф. Фатыхова, 1974; А.В. Солнышкин, 1978), пигментных невусов, злокачественных меланом (А.С. Абдуллин, 1967) и гемангиом (М.А. Поляков и Г.Ф. Фатыхова, 1979) кожи, после радикальной мастэктомии (М.З. Сигал, 1961). Значительный практический интерес представляет способ М.А. Полякова (1978) пластики гемангиом у детей утильной, пораженной опухолью, кожей. Следует заметить, что в ранних работах (С.П. Вилесов, 1938) указывалось на недопустимость первичной кожной пластики после удаления злокачественных опухолей и рекомендовалась лишь вторичная пластика рубцевания раны.
В работах Г.Ф. Фатыховой и соавт. (1973) показана возможность приживления дермоэпидермального трансплантата к костному ложу, а М.З. Сигала и Г.И. Володиной (1972) о приживлении свободных кожных лоскутов на облученной воспринимающей поверхности. В результате многолетней работы над проблемами трансплантологии, восстановительной и пластической хирургии М.З. Сигал и Г.Ф. Фатыхова опубликовали в 1981 г. книгу, в которой авторы с полным основанием рассматривают первичную кожную пластику как компонент комбинированного лечения ряда злокачественных заболеваний. Применение свободной кожной пластики значительно повышает степень радикальности хирургического лечения злокачественных опухолей.
Особенности резекции свободного приживающего кожного лоскута при воздействии на него ионизирующей радиации изучены и отражены в сообщениях М.З. Сигала и Е.П. Чижовой (1954, 1969), А.А. Агафонова и Г.И. Володиной (1968). Авторы пришли к заключению, что предоперационное и послеоперационное облучение не тормозит приживление лоскута, что позволяет подвергать облучению бывшее ложе опухоли, занятого трансплантатом.
В 1940 г. С.Н. Вилесов делится опытом замещения кожи после ранений по способу Альглава-Тирша. Такое комбинирование методик позволило автору получить более высокий эффект, чем после применения лишь одного из этих способов о положительных результатах первичной кожной пластики при травме имеются в работах Д.М. Лаббока, Э. Н. Ситдыкова, Г.М. Николаева и соавт, М.Е. Микусева и соавт, считающие, что успех оперативного вмешательства при обширных повреждениях кожи зависит от радикальности хирургической обработки раны и правильного выбора метода кожной пластики.
В.А. Гусынин (1937) предложил использовать утильную аутокожу для закрытия ран, полученных после операции.
Кожная пластика при длительно не заживающих язвах получила широкое применение и развитие в работах С.В. Мелещенко (1947), А.А. Шефера (1949), Г.А. Измайлова и соавт. (1976), У.Н. Богдановича и соавт. (1977). Акцентируется внимание на раннее иссечение омозоленных краев дна дефекта с последующей пересадкой на него расщепленного кожного лоскута. В отдельных трудах (У.Я. Богданович и соавт., 1977; Т.П. Розовская и соавт., 1979) перспективным представлено применение лазера при кожно-пластических операциях.
Исключительную важность приобретают исследования Н.В. Соколова (1923), М.И. Аксянцева и Д.А. Веселовского (1960) по пересадке органов и тканей с точки зрения иммунологии, учитывая возросший интерес хирургов (Г.А. Измайлов и С.Г. Измайлов (1978) к временному биологическому закрытию обширных дефектов алло- ксено- и искусственной кожей.
В основе активной комплексной терапии больных с обширными глубокими дефектами кожи лежит замещение кожного изъяна собственной кожей больного. Однако серьезным недостатком всех существующих методов аутодермопластики считается резкое возрастание степени выпадения функции кожи. Так, в хирургическом лечении ожоговой болезни возникла проблема дефицита аутокожи. За последнее десятилетие казанскими хирургами (П.Л. Гиммельфарб, 1970; Г.А. Измайлов, 1979) созданы различные модели дермоперфораторов для получения кожных сетчатых лоскутов. Предложенные устройства способствуют оптимальной утилизации кожи больного, включая использование расщепленных по толщине пластов. В зависимости от величины разрезов и ширины кожных перемычек лоскут можно растянуть в сетку, в виде «авоськи» увеличивая его площадь до 12 раз.
Большой вклад в развитие урологии и хирургии желудочно-кишечного тракта внесли С.М. Алексеев (1886-1960), И.Ф. Харитонов (1898-1985), П.Н. Булатов, В.Ф. Наумов, В.А. Кузнецов, И.А. Салихов. И.В. Домрачев (1889-1960) заслуженно считается одним из пионеров хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Практическую и научную значимость в данном разделе хирургии имеют изыскания Б.Г. Герцберга (1893-1948), В.Н. Шубина (1898-1987). Владимир Николаевич Шубин в своей кандидатской диссертации (1937 г.) "Ранения брюшной полости мирного времени" особое внимание уде