Клинические случаи в терапии. Иркутск 2013;62.
Учебное пособие включает набор клинических случаев по внутренним болезням, предназначенный для обучения будущих врачей основам клиниче-
ского мышления.
© Кафедра факультетской терапии, 2013
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 4
ЭФФЕКТИВНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ............................................... 4
ГЕМАТОЛОГИЯ.................................................................................................... 18
КАРДИОЛОГИЯ.................................................................................................... 20
НЕФРОЛОГИЯ...................................................................................................... 33
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ............................................................................................. 36
РЕВМАТОЛОГИЯ................................................................................................. 44
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ............................................................................................ 56
ПРИЛОЖЕНИЕ...................................................................................................... 59
СОКРАЩЕНИЯ
АЛТ – аланиновая трансаминаза
АСТ – аспарагиновая трансаминаза
АСЛО – антистрептолизин–О
БХАК – биохимический анализ крови
ОАК – общий анализ крови
лейк. – лейкоциты эр. – эритроциты нейтр. – нейтрофилы
нейтр. п/я – нейтрофилы палочкоядерные
нейтр. с/я – нейтрофилы сегментоядерные мон. – моноциты
лмф. – лимфоциты эоз. – эозинофилы
ОАМ – общий анализ мочи
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек п/зр – поле зрения окуляра микроскопа
СКВ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
РФ – ревматоидный фактор
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
ЛП – левое предсердие
КДР – конечный диастолический размер
КДО – конечный диастолический объем
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ФВ – фракция выброса
Hb – гемоглобин
МСН – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
R – рентгенограмма
ВВЕДЕНИЕ
Ключевое значение в обучении врачебному мастерству имеет совершен- ствование способности врача точно и быстро устанавливать правильный диаг- ноз и принимать оптимальные лечебные решения. Несомненно, лучшим мето- дом обучения является совместная работа с опытным врачем–тренером в ре- альных условиях медицинского учреждения. Существенным подспорьем в про- цессе обучения является также решение клинических задач – именно этой цели и служит данное учебное пособие, составленное сотрудниками кафедры фа- культетской терапии.
Для понимания особенностей эффективного клинического мышления
представляется полезной статья, представленная в следующем разделе и не по- терявшая своего значения и в наши дни.
ЭФФЕКТИВНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Белялов Ф.И. Может ли врач думать лучше? Актуальные проблемы клиниче- ской медицины. Иркутск 1994:10-15.
Несмотря на разработку и внедрение новых методов обследования боль- ных, диагностика заболеваний все еще далека от совершенства. Анализ врачеб- ных ошибок показывает, что значительная их часть происходит по вине врача. Результаты изучения 100 случаев расхождений клинического и патологоанато- мического диагнозов в крупной городской больнице показали, что 56% ошибок были связаны с субъективными факторами, причем в 41% случаев выведено неверное заключение при достаточном количестве фактов! Повторный анализ,
проведенный тем же методом через 10 лет не выявил уменьшения доли субъек- тивных ошибок [2, 3].
Конечно, врачебные ошибки, определяемые как несовпадение заключе- ния врача и имеющегося у больного заболеваний, привлекают к себе наиболь- шее внимание. Однако следует учитывать и эффективность принятия решения, то есть постановку правильного диагноза в минимальное время и с наимень- шими затратами. Задача совершенствования врачебной диагностики в связи с этим представляется достаточно актуальной и позволяет обсудить некоторые подходы для ее решения. С целью поиска путей повышения точности и эффек- тивности диагностики заболеваний полезно проанализировать характерные черты принятия решения специалистов высокого классе.
Следует отметить что задачи диагностики встречаются во многих облас- тях человеческой деятельности. Практически всеми исследователями отмечает-
ся хорошая организация знаний специалистов в виде наличия множества стра- тегий (образцов, шаблонов) решения проблемы. Такие формы знаний, вырабо- танные в ходе практической работы, позволяют при наличии некоторых при- знаков вывести верное заключение об определенном состоянии предмета и имеют направленность "от признака к симптомокомплексу". Обращает на себя внимание очевидная избыточность набора диагностических, стратегий, что с одной стороны требует дополнительных ресурсов памяти, а с другой - позволя-
ет свободно выбирать любой признак за точку отсчета и быстро активизировать соответствующую стратегию при построении диагностических гипотез.
Когда высококвалифицированные специалисты решают задачи в своей области, они распознают новые ситуации в качестве примеров явлений, с кото-
рыми они уже знакомы. Если же имеется нестандартная ситуация, то специали- сты ведут себя обычно как разумные новички, пытаясь применить общие прин- ципы и дедуктивные рассуждения. Специалисты обладают сложившимся мне- нием о значимости отдельного признака для идентификаций того или иного симптомокомплекса и используют небольшое число высокоинформативных признаков. Характерной чертой мышления является экономность интеллекту- альных усилий Например, профессионалы обычно "свертывают" рассуждения, когда достигнут определенный порог уверенности в точном решении задачи, в то время как непрофессионалам свойственно построение более полной картины данного индивидуального случай, что, однако, на увеличивает точность реше- ния задачи [4,5,10].
Практическая работа врача обычно усложняется наличием дефицита вре- мени и сильного эмоционального стресса. Анализ процессов мышлений в этих
условиях показал, что люди часто принимают самые простые и стереотипные решения, уменьшается число рассматриваемых альтернатив [4,6,7]. Такая ин- формация позволяет предположить, что для совершенствования способности врача точно и быстро определять заболевание, довольно перспективным на- правлением является разработка оптимальной структуры знаний, включающей широкий набор диагностических стратегий. В медицине традиционный акцент при обучении врачей делается на описании признаков, характерных для опре- деленных заболеваний.
Однако такая организация знаний "от диагноза к симптому" существенно отличается от последовательности реального диагностического процесса. Обычно врач после выявления субъективных и объективных признаков заболе- вания должен определить, с каким симптомокомплексом (нозологической фор-
мой) он имеет дело. Таким образом, используется схема противоположной на- правленности – "от симптома к диагнозу".
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о рас- тущем интересе к данному подходу [8,9]. Среди возможных форм организации знаний для решения диагностических задач можно выделить две основные: создание алгоритмов или эвристик. Алгоритмом называют четко определенную последовательность правил, которая приводит к верному решению. В некото- рых типичных медицинских ситуациях возможны алгоритмические решения. Однако этот подход не получил широкого распространения в практике, по- скольку требует запоминания жесткой последовательности правил, имеющих часто многочисленные разветвления. Диагностические структуры данного типа реализованы в основном на компьютерах в виде экспертных систем [10].
Эвристики представляют собой некоторые средства (правила, стратегии,
приемы), полученные в результате предшествующего опыта решения задач в данной области и позволяющие значительно ограничить пространство поиска решений. Этот подход имеет более гибкую структуру и хотя не гарантирует ус-
пеха, но дает возможность уменьшить число альтернативных гипотез до объе- ма, который способен проанализировать врач за ограниченное время.
Рассмотрим один из подходов к созданию диагностической системы на основе эвристических приемов. Следует отметить, что заболевание человека
проявляется обычно признаками, которые могут встречаться при многих других болезнях. Поэтому нельзя, видимо, избежать при постановке диагноза перебора заболеваний, возможных при данном симптоме или симптомокомплексе. Одна- ко систематический анализ всех заболеваний требует больших затрат времени и обычно трудновыполним, в то же время ограниченный, перебор может привес- ти к диагностической ошибке. Каков же выход? Думается, что здесь окажут помощь эвристические приемы последовательного ограничения пространства возможных решений.
Основные правила построения диагностических эвристик можно пред- ставить следующим образом:
1) знания организуются в виде структур, имеющих направленность "от симпто- ма к диагнозу", в основу которых взяты признаки, встречающиеся достаточно чаcто и характерные для нескольких заболеваний, например, желтуха или ане-
мия;
2) задача поиска заболевания разбивается на ряд подзадач.
В начале поиска охватываются все возможные варианты решения, а на последующих этапах по выбранному критерию пространство поиска значи- тельно сужается. Есть основания полагать, что такое поведение человека явля- ется ''естественным" в решении задач выбора [12]. Этот подход позволяет ана- лизировать на каждом шаге небольшое количество гипотез, что соответствует рекомендациям психологов, которые считают, что кратковременная память че- ловека может удержать всего лишь около семи объектов [11].
Возьмем для примера процесс постановки диагноза у пациента с болями в области суставов. Вначале определяется, какого типа может быть эта суставная боль? Связана она с воспалением сустава (артритом), поражением периартику-
лярных тканей (периартритом), дистрофическим процессом (артрозом) или имеется артралгии, то есть восприятие боли в проекции сустава без какого-либо морфологического субстрата в этой области? Для каждого типа суставной боли выделены характерные клинические признаки [1].
Так, если боль сохраняется в покое, больше выражена утром, имеются ог- раничения объема активных и пассивных движений в суставе, есть системные признаки воспаления (лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз) и симптомы местного воспаления (припухлость, гиперемия, покраснение) над всей обла- стью сустава, то можно предположить наличие артрита. Однако даже после этого шага проблема определения заболевания остается достаточно сложной, поскольку имеется несколько десятков разновидностей артрита.
Для дальнейшего ограничения пространства поиска заболевания пред- ставляется возможным включить легко определяемую клиническую особен-
ность воспаления сустава, например, локализацию поражения, сопутствующую симптоматику или течение заболевания. Рассмотрим сочетание периферическо- го артрита и воспаления крестцово-подвздошного сочленения. Такая ситуация
при отсутствии кишечных симптомов обычно характерна для анкилозирующего спондилоартрита, болезни Рейтера, псориатического артрита и бруцеллезного артрита. Несколько болезней – подагрический артрит, пирофосфатная артропа- тия, острая ревматическая лихорадка, палиндромный артрит и периодическая болезнь - имеют рецидивирующее течение с картиной обострения в течений не- скольких дней и быстрым исчезновение» воспаления даже без лечения. При ревматоидном артрите, остеоартрозе с синовитом, псориатическом артрите, системной склеродермии и в поздней стадии подагры часто встречается дефор- мация суставов.
Таким образом, уже на втором шаге диагностического процесса врачу требуется различить небольшое количество возможных заболеваний, которое вполне поддается анализу. Многие приемы ограничения перебора, например, воспалительный синдром, имеют достаточно универсальное значение. При этом подходе следует большое внимание уделять сбору и анализу субъективной и объективной информации, на чем всегда настаивают опытные клиницисты.
Уже во время первого знакомства с больным, использование эвристиче- ских приемов оптимизируют диагностический процесс, поскольку после выяв-
ления первых признаков заболевания сразу можно организовать целенаправ- ленным опрос и обследование, ориентируясь на встречающиеся при данном признаке заболевания. Знания описанной структуры позволяют начинать диаг- ностический поиск практически с любого признака. Появляется возможность увеличить надежность полученного заключения, если проводить анализ не- скольких признаков и сопоставлять полученные заключения.
Насколько реально использование подобного подхода во врачебной прак- тике? Наблюдение за работой высококвалифицированных врачей показывает, что анализ симптомов, включающий подобные приемы ограничения перебора, широко используется ими в диагностике заболеваний, обычно неосознанно. Большую помощь этот метод оказывает автору в его повседневной клинической практике. Имеются и разрозненные описания таких приемов в медицинской ли-
тература.
Для более широкого и эффективного применения данного подхода требу- ется систематизация, верификация и опубликование накопленною клиническо- го опыта. И хотя описание данного метода выглядит достаточно привлекатель- ным, следует ясно представлять, что он не заменяет, а только дополняет арсе- нал диагностических методов, используемых а клинической практике.
Возникает убеждение, что именно в области мышления скрыты возмож- ности, позволяющие значительно повысить качество диагностики заболевания, Такой мнение подтверждает существенное повышение эффективности решения интеллектуальных задач в некоторых областях, связанное с внедрением более оптимальных форм организации знаний. Так применение объектно- ориентированных методов для создания компьютерных программ позволило не только значительно сократить временные затраты, но и более широко использо-
вать разработки программистов высокого класса,
В заключение хочется отметить, что проблема совершенствования вра- чебной диагностики достаточно сложна, мало изучена и ждет своих исследова-
телей. Внедрение в обучение студентов и врачей эвристического подхода в ор- ганизации медицинских знаний может существенно повысить эффективность принятия решений в практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно- двигательного аппарата. М 1975.
2. Дзизинский А.А. Клин мед 1979;1:104-110.
3. Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск 1992.
4. Карпов А.В. Психология принятия решения в профессиональной деятельности. Яро- славль 1991.
5. Корнилова Т.В., Тихомиров О.К. Принятие интеллектуальных решений в диалоге с ком- пьютером. М 1990.
6. Крогиус Н.Э. Психология шахматного творчества. М 1981.
7. Козелецкий Ю. Психологическая теория решений: Пер. с польск. М 1979.
8. Наумов Л.Б., Гаевский Ю.Г., Бессонов А.М., Меркушев Б.В. Болезни сердечно- сосудистой системы. Алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения, врачебно- трудовой экспертизы. Ташкент 1985.
9. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз в 2 т.: Пер. с англ. М 1992.
10. Уотермен Д. Руководство по экспертным системам: Пер. с англ. М 1989.
11. Miller G. The magical number seven, plus or minus two: some limits on or capacity for process-
ing information. Psychol Rev 1956;63:81-93.
12. Tversky A. Estimation by aspects: a theory choice. PsychoiRev1972;79:281-299.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Случай 1
Больная А., 28 лет. Жалобы на тяжесть в правом подреберье, периодиче-
ски боли интенсивные, длительностью до 30–40 мин, иррадиируют под правую лопатку, боли не связаны с изменением положения тела, актом дефекации, не снимаются антацидами. Также беспокоят горечь во рту, тошнота, иногда – рво- та. Больна в течение 2 лет.
Объективно: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувстви- тельный при пальпации в точке Роже, симптом Кера– положительный. Общий и
биохимический анализы крови в норме.
УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 68*25 мм, стенка - 2 мм, содержимое однородное.
Динамическая гамма-сцинтиграфия с технецием-99: фракция выброса желчно- го пузыря – 15%.
Вопросы:
1. Какой предполагаемый диагноз?
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 2
Больной Н., 51 года. Жалобы на тяжесть, периодические приступообраз-
ные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, го- речь во рту, изжогу. Болен в течение 3 лет.
Объективно: Язык суховат, обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в точке желчного пузыря, симптомы Керра и Ортнера положительны.
ОАК: эр. -4.2*1012/л, Hb-140 г/л, МСН -33 пг, СОЭ -19 мм/ч, лейк. -
8.6*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр. -56%, эоз. -2%, мон. -3%, лмф. -37%.
БХАК: билирубин -17.3 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ -29 ЕД/л, АСТ -30
ЕД/л.
УЗИ: желчный пузырь – 8.8*3.2 мм, толщина стенки - 5 мм. См. рисунок 1 на вкладке.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Опишите изменения на УЗИ.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 3
Больная К. 40 лет. Жалобы на боли в правом подреберье ноющего харак-
тера, усиливаются при приеме жирной, жареной пищи, изделий из теста, тош- ноту. Объективно: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болез- ненный в точке желчного пузыря, симптом Кера положительный.
ОАК: эр. – 5.2*1012/л, Нb - 159 г/л, МСН - 23 пг, СОЭ - 16 мм/ч, лейк. -
5.3*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр. -68%, эоз. -3%, мон. -4%, лимф. -23%.
БХАК: билирубин -15.5 мкмоль/л, непрямой – нет, АЛТ -28 ЕД/л, АСТ -30
ЕД/л.
УЗИ брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура однородная. Желчный пузырь - 90*35 мм, в просвете определяется билиарный сладж, стенка – 5 мм, неровная.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 4
Больная Д., 54 года. Предъявляет жалобы на боли постоянного давящего
характера в правом подреберье, периодическое повышение температуры тела до 38.5ºC, сопровождающееся ознобом, желтухой, слабостью. Из анамнеза из- вестно, что больна в течение 15 лет, отмечала приступообразные боли в правом подреберье, на УЗИ выявлены множественные конкременты, 14 лет назад про- изведена холецистэктомия, чувствовал себя удовлетворительно. Ухудшение со- стояния в течение 3 месяцев.
Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения
(рост-160, вес-80 кг). Кожные покровы, видимые слизистые, склеры субикте- ричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везику- лярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 78 1 мин, АД – 125/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Ортнера слабо положительный. Пе- чень выходит из-под правой реберной дуги на 2 см по правой средне- ключичной линии. Селезенка не увеличена.
ОАК: эр. -4.1*1012/л, Hb-124 г/л, МСН -28 пг, СОЭ -15 мм/ч, лейк. -
5.9*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр. -54%, эоз. -2%, мон. -3%, лимф. -41%.
БХАК: билирубин -39.2 мкмоль/л, прямой – 21.6, АЛТ -62 Ед/л, АСТ -45
Ед/л, щелочная фосфатаза – 3372 Ед/л, гамма-глутамилтрансфераза – 1238
Ед/л.
Иммунологический анализ: HBsAg(-), анти-HCV(-).
УЗИ брюшной полости: Умеренная гепатомегалия. Расширение внутрипече-
ночных желчных протоков, визуализация общего желчного протока на всем протяжении затруднена, проксимальный отдел холедоха – 11 мм в диаметре. Поджелудочная железа – визуализация затруднена из-за метеоризма, головка 28 мм, эхогенность диффузно неоднородна.
Эндоскопическое УЗИ: внутрипеченочные желчевыводящие протоки умеренно расширены. Общий желчный проток в проксимальном отделе – 11 мм в диа- метре, в дистальном отделе – 6 мм в диаметре, стенка протока на всем протя- жении утолщена. В среднем отделе холедоха визуализируется образование
средней эхогенности, с мягкой акустической тенью. Рисунок 2 на вкладке.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Рассчитать индекс массы тела.
3. Что Вы видите на сонограмме?
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Ваша лечебная тактика.
Случай 5
Больная А. 22 года. В данный момент отмечает появление обильной
свежей крови в кале, жидкий стул более 6 раз в сутки, повышение температуры тела до 38.8°, периодически возникающие неинтенсивные боли по ходу кишеч- ника, отсутствие аппетита, потерю массы тела. Лечения в настоящий момент не получает. Заболела в возрасте 10 лет. Периодически наступают обострения, по поводу которых пациентка получила два курса лечения гормонами.
Объективно: больная пониженного питания. Кожные покровы бледной окра- ски. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, определяется болезненность
при пальпации по ходу кишечника, больше выраженная – в левой подвздошной области.
ОАК: эр. -2.8*1012/л, Нb-90 г/л, МСН -14 пг, СОЭ -33 мм/ч, лейк. -
8.3*109/л, п/я нейтр. -4%, с/я нейтр. -48%, эоз. -2%, мон. -4%, лимф. -44%.
Колоноскопия: Интенсивное некротизирующее воспаление, гнойный экссудат, спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы, панколит.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 6
Больная К. 25 лет, учительница. Больна в течение 7 месяцев. Обратилась
к участковому терапевту с жалобами на вздутие живота, боли в нижних отделах живота, проходят после акта дефекации и во сне, запоры до 3–4 дней, стул 1–2
типа по Бристольской шкале.
Объективно: больная обычного питания. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации по ходу сolon descendens, colon sigmoideum. Перкуторно размеры печени и cелезенки в норме.
ОАК: без патологии.
Анализ кала на скрытую кровь: отрицателен.
Ректосигмоскопия: Слизистая оболочка сигмовидной кишки гиперемирована, других изменений не обнаружено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 7
Больная Д. 29 лет, менеджер. Предъявляет жалобы на боли в животе,
больше в околопупочной области, проходят после акта дефекации и во сне, жидкий стул до 3 раз в сутки. Больна в течение одного года, заболевание свя- зывает с перенесенным стрессом. Периодическое ухудшение состояния также связано с с психо-эмоциональным напряжением.
Объективно: больная обычного питания. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области, положителен симптом Поргеса. Нижний край печени не выходит из-под правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
ОАК в норме.
Колоноскопия: патологических изменений не обнаружено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 8
Больной Д., 42 года, работает официантом в ресторане. При поступлении
в стационар предъявляет жалобы на приступообразные боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, вздутие живота, жидкий стул до 4 раз в сутки. Настоящее обострение связывает с приемом алкоголя. Болен в течение 5 лет, обострения заболевания провоцируются приемом жирной и жареной пищи, алкогольными эксцессами.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, на коже передней поверхности грудной клетки, живота – пятна Тужилина. Язык обложен белым налетом. Жи-
вот вздут, болезненный при пальпации в точке Дежардена, зоне Шоффара, точ- ке Мэйо-Робсона. Печень не выходит из-под правой реберной дуги, селезенка не пальпируется.
ОАК: эр. -4.2*1012/л, Hb-144 г/л, лейк. -8.0*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр.
-56%, эоф. -2%, мон. -3%, лимф. -37%, СОЭ -13 мм/ч.
БХАК: cахар -3.6 ммоль/л, билирубин - 12.7 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ - 15
Ед/л, АСТ -18 Ед/л, амилаза -310 Ед/л
ОАМ: амилаза -1300 Ед/л.
УЗИ органов брюшной полости: стенка желчного пузыря - 2 мм, содержимое однородное. Поджелудочная железа умеренно повышенной эхогенности, го-
ловка – 21 мм, тело – 17 мм, хвост не визуализируется из-за артефактов.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 9
Больная Л., 45 лет, больна в течение 3 лет. Беспокоят боли в подреберьях,
сухость, горечь во рту. Ухудшение состояния связывает с обильным приемом жирной и жареной пищи.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухость кожи, на коже живота
– “рубиновые” пятна. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в точках Губергрица и Мэйо-Робсона. Сим- птом Мэйо-Робсона положительный. Симптом Кера слабо положителен. Пе- чень не выходит из-под правой реберной дуги, селезенка не пальпируется.
ОАК: эр. -3.9*1012/л, Hb-144 г/л, МСН -35 пг, СОЭ -18 мм/ч, лейк. -
8.0*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр. -56%, эоф. -2%, мон. -3%, лимф. -37%.
БХАК: cахар крови-6.5 ммоль/л, билирубин -18.7 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ
-21 Ед/л, АСТ -18 Ед/л, амилаза крови-390 Ед/л.
ОАМ: амилаза -1010 Ед/л.
УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 9.8*3.5 мм, стенка - 4.0 мм, в просвете несколько эхогенных структур размерами 0.5–0.7*0.9–1 см, облако-
видный сладж. Поджелудочная железа с волнистыми контурами, умеренно по-
вышенной эхогенности, головка – 25 мм, тело – 22 мм, хвост – 21мм.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика.
Случай 10
Больной 30 лет поступил в клинику по поводу нарастающей слабости, го-
ловокружения, тяжести в правом подреберье. Считает себя больным в течение недели. Связывает свое заболевание с приемом недоброкачественной пищи, по- сле чего была повторная рвота пищей с примесью желчи. В течение 20 лет со- стоял на учете по поводу гастрита с пониженной кислотностью. Наследствен- ность не отягощена. Проф. вредностей нет. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 172, вес 86 кг. Кожные по- кровы бледные, с легкой желтушностью, в над- и подключичных областях оп- ределяются сосудистые звездочки. Склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, эластичной консистенции болезнен-
ная. Селезенка не пальпируется.
ОАК: эр. – 2.9*1012/л, Нв – 80 г/л, МСН – 28 пг, ретикулоциты – 0.1%, тромбо- циты – 100*109/л, лейк. – 3*109/л, эоз. – 2%, п/я нейтр. – 2%, с/я нейтр. – 49%, лимф. –43%, мон. – 4%, СОЭ – 20 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Составьте план лечения больного.
Случай 11
Вольной И. 40 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение,
одышку, сжимающие боли в области сердца, жидкий обильный стул черного цвета с неприятным запахом, вздутие живота, урчание. В анамнезе: операция по поводу травмы органов брюшной полости (резекция кишечника) 5 лет назад. 15 лет злоупотреблял алкоголем.
Объективно: кожа и слизистые бледные, с желтушным оттенком, субиктерич- ность склер. Язык пониженной влажности, обложен у корня. Пастозность под- кожной клетчатки на голенях и стопах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. То- ны сердца приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС
– 112 уд/мин, АД – 100/75 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в объеме. Вены передней брюшной стенки расширены. Перкуторно – притупление на боковых фланках живота, симптом ундуляции положителен. Печень выступает на 6 см
из-под реберной дуги по правой средне-ключичной линии, плотная, безболез- ненная, край её заострен. Пальпируется плотноватая безболезненная селезенка. ОАК: эр – 2.0*1012/л, Нв – 60 г/л, МСН – 30 пг, лейкоциты – 8*109/л, эоз. – 2%, п/я нейтр. – 8%, с/я нейтр. – 70%, лимф. – 20%, СОЭ – 32 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. При каких заболеваниях помимо данного может быть подобный стул.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Первая врачебная помощь?
5. Составьте план лечения больного.
Случай 12
Больной Е., 51 год, систематически употреблял спиртные напитки. 10 дней назад отметил появление тошноты и жидкого стула, через 4 дня, после очередной выпивки, развилась и стала нарастать желтуха, появилась темная моча, обесцветился кал. Больной был госпитализирован в инфекционную боль- ницу с диагнозом: острый гепатит. Через неделю переведен в гастроэнтероло- гическое отделение городской больницы, так как диагноз не подтвердился. Объективно: при поступлении отмечена яркая желтушность кожи и склер, ат- рофия мышц, множественные сосудистые звездочки на коже. Печень выступает на 5 см по правой средне-ключичной линии из-под реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Селезенка не пальпируется. Из анамнеза удалось выяс- нить, что подобные состояния были неоднократно, но к врачу не обращался. ОАК: эр. – 4.9*1012/л, Нв – 140 г/л, СОЭ – 25 мм/ч.
БХАК: билирубин общий – 119 мкмоль/л, прямой – 30 мкмоль/л, АСТ – 92
Ед/л, АЛТ – 110 Ед/л, холестерин – 9.5 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 320
Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Составьте план лечения больного.
Случай 13
Больная Щ., 24 года, поступила с жалобами на неприятные ощущения в
правом подреберье, ухудшение аппетита, субфебрилитет, боли в суставах без припухлости и гиперемии.
Объективно: при осмотре выявлена субиктеричность слизистой зева и склер. Три года назад при операции по поводу проводной язвы желудка, ей перелива- лась кровь донора. Печень выступает на 2 см по правой средне-ключичной ли- нии из-под реберной дуги, эластичная, болезненная. Селезенка не пальпирует- ся.
ОАК: эр. – 4.2*1012/л, Нв–137 г/л, МСН-31 пг, СОЭ– 19 мм/ч, лейк. - 7.9*109/л, п/я нейтр. - 2%, с/я нейтр. - 54%, эоз. - 2%, мон. -3%, лимф. - 39%.
БХАК: билирубин–32 мкмоль/л, прямой – 8 мкмоль/л, АСТ – 89 Ед/л, АЛТ – 74
Ед/л, холестерин – 7.2 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 367 Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Составьте план лечения больного.
Случай 14
У больного Т., 40 лет, в течение 5 лет страдающего заболеванием печени,
стали увеличиваться живот и грудные железы, появилась иктеричность кожи и слизистых оболочек. На коже имеются сосудистые звездочки. Печень при пальпации выходит на 6 см из-под реберной дуги, плотная, бугристая, край её неровный. Пальпируется селезенка. Определяется положительный симптом ун- дуляции.
БХАК: билирубин – 60 мкмоль/л, прямой – 22 мкмоль/л, АСТ – 3.2 ммоль/л*ч,
АЛТ – 3.4 ммоль/л*ч, щелочная фосфатаза – 410 Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Ваша лечебная тактика и лечебные мероприятия.
Случай 15
Больного беспокоят боли в эпигастральной области, отдающие в спину,
возникают ночью и через два часа после приема пищи. Отмечает уменьшение болей после приема альмагеля, рвота также приносит облегчение. Беспокоят также тошнота, наклонность к запорам. Болен три года. Ухудшение состояния обычно наступает весной или осенью.
Объективно: Язык слегка обложен, влажный. Болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Анализы крови и мочи без отклонений.
Кал на скрытую кровь – при поступлении положительный, проведенный через три недели – отрицательный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. Составьте план лечения больного.
Случай 16
Больной Б., 56 лет, на приеме у участкового врача предъявлял жалобы на
слабость, утомляемость, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, боли в эпигастрии обычно после приема пищи, ноющего характера, похудел на 8 кг за 2 месяца.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца несколько уча-
щены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Живот слабо болезненный в эпигастральной области.
ОАК: эр – 3.5*1012/л, Нв–89 г/л, МСН-25 пг, лейк. – 8*109/л, эоз. – 2%, п/я нейтр. – 2%, с/я нейтр. – 73%, лимф. – 23%, СОЭ – 32 мм/ч.
R желудка: дефект наполнения в области малой кривизны желудка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительных исследований для уточнения диагноза.
3. Консультация какого специалиста требуется в данном случае?
Случай 17
Больная А., 28 лет, отмечает появление интенсивных болей в эпигаст-
ральной области, а также рвоту кислым содержимым. Ранее в течение 5–6 лет периодически отмечала боли слабой и умеренной интенсивности в эпигаст- ральной области, при обследовании на ФГДС был обнаружен хронический га- стрит. Лечилась самостоятельно: альмагель, настои трав. Настоящее ухудшение в течение 8 дней.
Объективно: при пальпации определяется болезненность в эпигастрии. ФГДС: язвенный дефект размером 0.7–0.9см по малой кривизне желудка. Быстрый уреазный тест: положительный.
ОАК: эр. -4.6*1012/л, Нb-120 г/л, МСН-26 пг, СОЭ -15 мм/ч, лейк. -
6.3*109/л, п/я нейтр. -2%, с/я нейтр. -60%, эоз. -2%, мон. -4%, лимф. -32%.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Составьте план дополнительных исследований.
3. Составьте план лечения больного.
Случай 18
Больная Д., 22 лет, предъявляет жалобы на чувство переполнения желуд-
ка, ощущение распирания в подложечной области после приема пищи, тошноту в течение последних 7 месяцев. Появление заболевания связывает с нервным
стрессом.
Объективно: при осмотре больная обычного питания, цвет кожных покровов розовый, тургор кожи сохранен, периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 68 ударов в минуту. Живот несколько вздут, умерен- но болезненный в эпигастрии при пальпации, стул ежедневный, оформленный, диурез достаточный.
ОАК: эр. -5.0*