Лечение ТЭЛА
Некупируемое снижение кровотока в системе легочной артерии сопровождается ишемией правого желудочка, нарастающей правожелудочковой недостаточностью, нарушением диастолической функции левого желудочка, что в совокупности приводит к острой левожелудочковой недостаточности – падению пропульсивной функции миокарда. Ухудшение насосной функции сердца сопровождается гипотонией, способствует нарушению коронарного кровотока и усугублению имеющихся гемодинамических нарушений. В свою очередь, развивающаяся относительная коронарная недостаточность, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста, может приводить к формированию инфаркта миокарда, а также к жизнеугрожающим нарушениям сердечного ритма и проводимости (фибрилляции желудочков, полной AV- блокаде, асистолии). Бронхоспазм – его развитие обусловливается нейрорефлексами, сосудосуживающим действием серотонина, высвобождающимся из тромбоцитов. Спазм бронхов усиливает альвеолярную гиповентиляцию, что приво-дит к снижению парциального давления кислорода в крови. Острая правожелудочковая недостаточность с последующим низким системным выбросом является основной причиной смерти среди пациентов с ТЭЛА с высоким риском. Поэтому симптоматическое лечение имеет жизненно важное значение для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью. Увеличение ОЦК (нагрузка объемом) может ухудшить функцию ПЖ, вызывая чрезмерное механическое растяжение, и/или с помощью рефлекторных механизмов, которые подавляют сократимость миокарда. Поэтому объем инфузионной терапии при ТЭЛА не должен превышать 500 мл\сутки. Следует учесть, что повышение сердечного индекса до уровня выше физиологических значений может усугубить вентиляционно-перфузионное несоответствие путем дальнейшего перераспределения кровотока из частично обтурированных артерий в неокклюзированные сосуды. С другой стороны, у пациентов с ТЭЛА с низким сердечным индексом (СИ), нормальным артериальным давлением, но с угрожающей гиповолемией умеренное введение жидкости (до 500-600 мл\сутки) может оказать позитивное действие путем увеличения СИ. Добутамин и/или допамин следует рассматривать, как препараты выбора для пациентов с ТЭЛА, низким сердечным индексом и, в то же время, нормальным парциальным давлением кислорода в артериальной крови. Дозированное внутривенное капельное введение негликозидных кардиотонических средств при ТЭЛА, осложненной шоком, осуществляют с учетом механизма действия. Допамин в дозе 1-5 мкг\кг·мин оказывает преимущественное вазодилатирующее действие; 5-15 мкг\кг·мин – вазодилатирующее, положительное инотропное и хронотропное действие; 15-25 мкг\кг·мин – положительное инотропное и хронотропное действие и периферическое вазодилатирующее действие. Начальная доза введения составляет 2-5 мкг\кг·мин с постепенным увеличением до оптимальной. Добутамин в отличие от допамина вызывает незначительную вазодилатацию, но оказывает мощный положительный инотропный эффект с менее выраженной тахикардией. Препарат назначают в дозе 2.5 мкг\кг·мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2.5 мкг\кг·мин до получения нужного результата, нежелательного побочного действия или достижения дозы 15 мкг\кг·мин. Комбинацию допамина с добутамином в максимально переносимых дозах назначают при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них, или при невозможности ее использовать из-за появления побочных эффектов (ЧСС>140\мин или желудочковая аритмия). Возможна комбинация допамина или добутамина с норэпинефрином (8 мкг\мин).У пациентов с ТЭЛА при низком значении СИ и нормальных цифрах АД допамин и добутамин способствуют снижению легочной гипертензии. В этом случае способы их введения следующие. Добутамин (250 мг в 200 мл декстрана, начальная скорость введения 0.4 мг\мин с постепенным увеличением до 0.8-1.0 мг\мин) и добутамин (200 мг на 400 мл декстрана, начальная скорость введения – 0.5-0.8 мг\мин – 20-30 капель в мин). Изопротеренол (0.02 мг в 400 мл 5%-глюкозы, 20-30 капель\мин) – инотропный препарат, способствует уменьшению легочной гипертензии и расширению бронхиального дерева. Применяют с осторожностью из-за развития тахикардии и системной вазодилатации. Норэпинефрин улучшает функцию ПЖ посредством прямого положительного инотропного действия, одновременно улучшая коронарную перфузию ПЖ путем стимулирования альфа-рецепторов периферических сосудов и повышения системного артериального давления. Применение должно быть ограничено пациентами с гипотензией. Эпинефрин сочетает в себе полезные свойства норэпинефрина и добутамина без системного сосудорасширяющего действия последнего препарата. У пациентов с ТЭЛА и шоком эпинефрин может оказать полезное воздействие. Сосудорасширяющие средства в некоторой степени понижают давление в легочной артерии у пациентов с ТЭЛА.
Основной проблемой является отсутствие специфичности действия этих лекарственных препаратов в отношении сосудистой системы легких после внутривенного введения. Поэтому сосудорасширяющие средства можно применять путем вдыхания: оксид азота может улучшить гемодинамический статус и газообмен. Для купирования бронхоспазма внутривенно вводится эуфиллин – 15 мл 2.4%-го раствора на 5% растворе глюкозы, атропин – 0.1% раствора – 0.5-1.0 мл. Атропин способствует также уменьшению легочной вазоконстрикции и снижению давления в легочной артерии. Антибиотикотерапия. С целью профилактики развития бактериальной пневмонии у больных с тромбоэмболией легочного ствола, главных, долевых, сегментарных ветвей с первого дня болезни целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины 2.0-6.0 г\сутки, линкомицин до 1 г\сутки, макролиды – до 2.0 г\сутки, полу-39Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии синтетические пенициллины 1.0-6.0 г\сутки) в течение 7-10 дней. При ТЭЛА мелких ветвей, а также при отсутствии указаний в анамнезе на давность ТЭЛА, вопрос об антибиотикотерапии решается индивидуально. Левосимендан может восстановить гемодинамическую связь правого желудочка и легочной артерии при острой ТЭЛА благодаря сочетанию расширения сосудов легких и повышения сократимости ПЖ. У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксемия и гипокапния, хотя в большинстве случаев они отличаются умеренной тяжестью. Открытое овальное окно может усугубить гипоксемию из-за сброса крови справа-налево, когда давление в правом предсердии превышает давление в левом предсердии. Гипоксемию обычно можно сделать обратимой с помощью подачи кислорода через нос; механическая вентиляция требуется редко. Потребность в кислороде необходимо минимизировать применением мер для уменьшения лихорадки и психомоторного возбуждения. По показаниям больного переводят на режим вспомогательного дыхания. При этом необходимо учесть, что положительное внутригрудное давление, вызванное механической вентиляцией, может снизить венозный отток и усугубить правожелудочковую недостаточность у пациентов с массивной ТЭЛА. Следовательно, необходимо с осторожностью применять положительное конечное давление на выдохе. Для поддержания конечного давления «плато вдоха» на уровне ниже 30 см H2O - следует использовать малый дыхательный объем (примерно 6 мл/кг тощаковой массы тела).
Тромболизис
Тромболитическая терапия быстро устраняет обструкцию сосудов и оказывает благоприятное воздействие на гемодинамические параметры. Доказана одинаковая эффективность урокиназы и стрептокиназы при введении в течение 12-24 часов. Введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) преимуществ по конечной эффективности не имеет (ни при системном внутривенном тромболизисе, ни при прямом местном вливании через катетер в легочную артерию). Последнего подхода следует избегать, поскольку с ним также связан повышенный риск кровотечения в месте пункции. Удовлетворительные результаты гемоднамики доказаны и при введении двойной болюсной инъекции ретеплазы (две инъекции (10 ед.) с интервалом в 30 минут). Одновременно со стрептокиназой или урокиназой нельзя осуществлять инфузию гепарина, но его можно вводить во время инфузии альтеплазы.