Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра при ларингоскопии: Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
Можно поставить диагноз – папилломатоз гортани.
План обследования
Рентгенологическое исследование области гортани.
Биохимический анализ крови (общ. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, сахар,
билирубин общ.)
ОАК, ОАМ, РАК.
Rh, группа крови.
RW, ВИЧ
Кал на я/г.
ЭКГ
Результаты лабораторных исследований
1. Развернутый анализ крови. 07.04.04. Эритроциты- 4,4х10^12/л Hb- 146 г/л Цвет. показатель- 0,8 Лейкоциты- 5,1х10^9/л эозинофилы 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 60% лимфоцитов- 36% моноцитов- 2% CОЭ- 19 мм/ч
2. Биохимический анализ крови. 07.04.04.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,4 ммоль/л АЛТ 0,56 ммоль/л Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 3,0 ммоль/л Мочевина 4,6 ммоль/л
3. Анализ мочи.07.04.04. Цвет желтый, прозрачная
Удел. вес 1028
Белок отр. Сахар отр. Реакция щелочная
Уробилин (-) Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-4 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 2-0-1 в поле зрения Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Слизь ++
4.Анализ крови на RW. 07.04.04.
RW отрицательно.
5. Rh, группа крови. 07.04.04
II группа крови Rh (-)
6. Кал на я/г. 07.04.04
Проба отрицательная
7. ЭКГ от 08.04.04. – Синусовая тахикардия ЧСС 45 в мин.
Результаты инструментальных исследований
07.04.04. Рентгеноскопии области гортани:
На представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.
План лечения
Стол 15.
Режим стационарный.
Медикаментозная терапия:
(S.Dioxidini 1%-5ml + S.Adrenalini 0.1%-1ml + S.Hidrocortisoni 3%-1ml)
вливание в горло утром один раз в день
4. Оперативное лечение: удаление папиллом гортани под прямой
ларингоскопией.
Показания к операции
1.Жалобы на осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.
2. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
3. Рентгеноскопии области гортани: на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.
Эпикриз
Больная _____, 50 лет госпитализирована для прохождения оперативного лечения в ККБ 06.04.04. с жалобами на: затруднение дыхания, осиплость голоса. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
Был выставлен диагноз – папилломатоз гортани.
В отделении 09.04.04 была проведена операция: эндотрахиальное удаление новообразования гортани. После операции назначено ежедневное вливание в гортань, масляная ингаляция, ГБО.
На данный момент состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: появился голос, одышки нет.
Рекомендуется продолжать назначенную терапию под контролем клинических и лабораторных показателей.
Прогноз для жизни благоприятный, при положительной гистологии и адекватном лечении планируется полное выздоровление.