Существует достаточно много подходов к классификации перитонита. Авторы каждой акцентируют внимание на отдельных характеристиках течения болезни. Перитонит классифицируют:
1) По этиологии:
· первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);
· вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
· третичный (персистирующий или вялотекущий).
2) По происхождению: воспалительный; перфоративный; травматический; послеоперационный; гематогенный; лимфогенный; криптогенный.
3) По характеру экссудата: серозный; геморрагический; фибринозный; гнойный; гнилостный (ихорозный); сочетанный.
4) По распространённости патологического процесса:
— ограниченный (отграниченный от остальных отделов брюшной полости перитонит – абсцесс, инфильтрат);
— распространённый (крайняя степень которого – общий перитонит с поражением всех отделов брюшной полости; при этом указывается площадь поражения брюшины – ¼, ½, ¾ и т. д.)
По В. Д. Федорову (1970-1973 гг.) выделяют:
1. Местный перитонит:
— отграниченный – воспалительный инфильтрат, абсцесс;
— неограниченный – ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одном из анатомических карманов брюшной полости.
2. Распространенный:
— диффузный – брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем 2 этажа брюшной полости;
— разлитой – поражена брюшина более чем двух этажей брюшной полости;
— общий – тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости.
В классификации Б. Д. Савчука перитонит делят также на стадии:
1) Реактивная (24 часа): стадия максимального выражения местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рвота, двигательное возбуждение и т. д.; Ее часто делят на нейрорефлекторную фазу и фазу мнимого благополучия.
2) Интоксикации (от 24 до 72 часов): стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120, снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.
3) Терминальная стадия (после 72 часов): глубокая интоксикация на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, cнижение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. Местные проявления — отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.
Клиническая картина
Клиническая картина перитонита отличается многообразием и зависит от его стадии, первичного заболевания, возраста, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения. В ряде случаев, особенно у лиц пожилого возраста, клиника перитонита протекает атипично. Для клинической картины перитонита характерен ряд синдромов.
1. Болевой (начало, миграция болей, иррадиация, интенсивность, фазность, периодичность). Боль является общим синдромом для всех форм перитонита. Локализация, иррадиация, характер боли, особенно в начале заболевания зависит от первопричины. В зависимости от нее начало заболевания может быть бурным с развитием шокоподобного состояния (прободная язва, странгуляционная непроходимость, панкреонекроз, мезентериальный тромбоз, перфорация опухоли кишечника, прорыв гнойника в свободную брюшную полость). При воспалительных заболеваниях клиническая картина, как правило, нарастает постепенно и соответствует фазам воспалительного процесса (аппендицит, холецистит и другие). При этом надо учитывать, что временные параметры фазового течения перитонита весьма условны. Для перитонита в начале заболевания характерны интенсивные постоянные боли, которые усиливаются при движениях, перемене положении тела, кашле. Положение больного, как правило, на спине или на том боку, где локализуется патологический процесс. Поэтому больные как бы находятся в застывшем положении, избегают глубокого дыхания, кашля, малейшего движения. При локализации первичного очага в верхних отделах брюшной полости возможна иррадиация болей в надплечье, за грудину, спину, лопатку.
2. Диспепсический (тошнота, рвота, неотхождение стула и газов, аннорексия, тенезмы, понос). На ранних стадиях перитонита тошнота, рвота носит рефлекторный характер. По мере прогрессирования кишечной недостаточности нарушается ее моторно-эвакуаторная функция, что приводит к прекращению отхождения стула и газов. При расположении воспалительного очага в малом тазу, нередко бывает ложные позывы на стул (тенезмы), неоднократный жидкий стул и дизурические расстройства.
3. Воспалительный. Критериями воспалительного синдрома являются температура, лейкоцитоз, СОЭ. Синдром системно-воспалительного ответа характеризуется: температура тела > 38°С; ЧСС > 90/мин; ЧД > 20/мин; лейкоциты крови > 12000/мл или < 4000/мл; незрелые >10 %.
4. Перитониальный. Перитониальный синдром включает множество симптомов, для выявления которых используются все методы клинического обследования больного. При осмотре больного обращают внимание на черты лица (страдальческое лицо при разлитом перитоните классически описал Гиппократ). При осмотре живота наблюдают дыхательную подвижность брюшной стенки: ограничено участвует или не участвует в акте дыхания, форма живота, наличие ассиметрии. При аускультации выявляется изменение перестальтики кишечника (ослабление, исчезновение кишечных шумов, появление патологических шумов). При перкуссии – уменьшение или исчезновение печеночной тупости, иногда можно определить скопление жидкости. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, локальная или разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины.
При воспалительных процессах в первой фазе перитонита напряжение может быть локальным. При перфорации полых органов определяется мышечное напряжение всей передней брюшной стенки («живот как доска»). В тоже время напряжение мышц передней брюшной стенки может быть минимальным или отсутствовать. Это встречается при перитоните у больных пожилого и старческого возраста, у лиц, находящихся в сильном алкогольном опьянении, при истощении, забрюшинном или тазовом расположении очага воспалении, ретроцекальном расположении аппендицита. При пальпации живота определяется симптомы раздражения брюшины, из которых наиболее характерен симптом Щеткина-Блюмберга.
Ректальное и вагинальное исследования позволяют нередко определить инфильтрат, абсцесс или скопление жидкости в малом тазу. Каждая стадия перитонита характеризуется своими клиническими проявлениями. В реактивной стадии наиболее выражены болевой, диспептический, воспалительный и перитониальный синдромы. Причем, если в нейрорефлекторную фазу они выражены наиболее достаточно, то фазу мнимого благополучия болевой и перитониальный синдромы ослабевают.
В токсическую стадию вышеперечисленные синдромы дополняются синдромами интоксикации и кишечной недостаточности. В стадии полиорганной недостаточности все симптомы наиболее выражены, налицо признаки печеночно-почечной, сердечной, дыхательной недостаточности.
Диагностика
1) Физикальное исследование
2) лабораторные методы (общий, биохимический анализ крови, ОЦК, КЩС и др.);
3) рентгенологическое исследование;
4) УЗИ;
5) лапароскопия;
6) лапароцентез;
7) пункция заднего свода влагалища.
Несмотря на широкое внедрение в хирургическую практику таких методов как УЗИ, лапароскопического исследования, потенциал рентгенологического метода полностью не исчерпан, а в определенных случаях является основополагающим. В тоже время при неясности в диагнозе такие методы как УЗИ и лапароскопия являются основными. При этом полностью решается проблема диагностики острого панкреатита, холецистита, острой кишечной непроходимости.
Можно определить повышенное скопление жидкости или наличие свободного газа в брюшной полости. В типичных случаях острого аппендицита (ретроцикальный и забрюшинный) предоставляется возможность дифференциальной диагностики с урологической патологией. При отсутствии УЗИ и лапароскопа в сложных случаях может быть использован лапароцентез.
Лечение
Должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным и комплексным.
Комплексность лечения включает:
1. Предоперационную подготовку.
2. Хирургическое лечение.
3. Интенсивное послеоперационное лечение.
Предоперационная подготовка проводится:
· всем больным в токсической и терминальной стадиях заболевания;
· ослабленным больным и пациентам с сопутствующей патологией;
· всем детям, пациентам пожилого и старческого возраста;
· больным с признаками инфекционно-токсического шока.
Предоперационная подготовка должна быть полной и кратковременной (2-3 часа).
Предоперационная подготовка включает:
· адекватное обезболивание;
· декомпрессия желудка, ободочной кишки;
· устранение метаболического ацидоза;
· коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы;
· коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
· устранение нарушений микроциркуляции;
· коррекция белковых расстройств;
· антибактериальная терапия;
· терапия, направленная на улучшение функции паренхиматозных органов (печени и почек);
· антиферментная терапия;
· непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).
Хирургическое лечение - операция необходима для:
· устранения источника перитонита;
· эффективной санации брюшной полости;
· декомпрессии кишечника;
· дренирования брюшной полости.
1) При перитоните производят срединную лапаротомию, которая обеспечивает адекватный доступ во все отделы брюшной полости.
2) Затем в зависимости от причины развития перитонита производят удаление органа или его части, ушивание перфорации или разрывов полого органа. В условиях гнойного перитонита накладывать анастомозы нельзя, поэтому при резекциях кишечника приходится формировать энтеростомы.
3) После проводят санацию брюшной полости. Удаляют из брюшной полости экссудат, и после устранения источника перитонита производят многократное промывание её растворами антисептиков (фурацилин, хлоргекседин и т. д.).
4) Проводят декомпрессию кишечника. Производится интубация кишечника с помощью трубки с боковыми отверстиями. Интубационные трубки можно вводить через нос, задний проход, энтеростомы. В настоящее время промышленностью выпускаются специальные зонды.
5) При перитоните операция должна завершаться дренированием брюшной полости. Его осуществляют с помощью силиконовых или резиновых трубок. Следят, чтобы дренажи обеспечивали удаление экссудата со всех отделов брюшной полости.
6) Лапаростомия является одним из вариантов завершения операции при перитоните. Суть его заключается в том, что брюшная полость не ушивается, а края раны сводятся специальными швами. Наложение лапаростомы предусматривает в большинстве случаев повторные санации брюшной полости. В таких случаях говорят о программированной санации. Применяют данный метод при анаэробных, послеоперационных перитонитах, у тяжелых больных с полиорганной недостаточностью.
Послеоперационное лечение:
Принципы: полнота, интенсивность, адекватность, гибкость (при отсутствии эффекта быстрая смена назначений, тактики).
Послеоперационное лечение включает:
· обезболивание;
· интенсивная инфузионная терапия (5-10 литров жидкости в сутки);
· дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, гемосорбция, гемодиализ, интестинальные методы детоксикации);
· антибактериальная терапия (схемы эмпирической АБТ с их последующей коррекцией каждые 5-10 дней);
· коррекция иммунитета;
· борьба с парезом кишечника и синдромом кишечной недостаточности;
· нормализация функций органов и систем;
· профилактика осложнений;
· симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний.
Список литературы
1. Гуманенко, Е. Военно-полевая хирургия / Е. Гуманенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 812с.
2. Лебедев, Н.В. Перитонит / Н.В. Лебедев, А.А. Бархударов, А.Е. Климов. — Бином-пресс, 2017. — 56с.
3. Гостищев, В.К. Клиническая оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 448с.
4. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 992с.
5. Савельев, В.С. Перитонит / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. — Москва: Литтерра, 2006. — 208с.
6. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 240с.