I. Паспортная часть и диагноз
Фамилия: Зиньковская
Имя: Нина
Отчество: Петровна
Дата рождения: 20.12.1959(51)
Место жительства: пер. Красного Пожарника 4-3
Место работы: ФКУ продавец
Дата поступления: 10.02.12
Кем направлен: 3 Городская Больница
Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит неясной этиологии.
Диагноз предварительный: острая вирусный гепатит В? Желтушная форма, средней степени тяжести.
Диагноз окончательный:
Основное: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Осложнения:отсутствуют
II. Жалобы больного
При поступлении:
1.Боль в правом подреберье
2.Желтушность склер, кожи
3.Темный цвет мочи
4. повышенную утомляемость, чувство слабости, снижение аппетита
На момент курации на 4 день, больная чувствовала себя лучше, предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, сохраняется чувство слабости, желтушность кожных покровов.
III. Анамнез заболевание
Зиньковская Нина Петровна считает себя больной с 7.02.2012 когда впервые появились тошнота, боли опоясывающего характера. После этого была доставлена скорой помощью в МСЧ №2, со слов пациентки был выставлен диагноз панкреатит, какие препараты ставили, не помнит, после чего была отпущена домой. Самостоятельно принимала Но-шпу и карсил боли не купировались.
8.02.2012 состояние не улучшилось, была доставлена скорой помощью в 3ГБ, где была осмотрена хирургом, диагноз который выставили, не помнит, была отпущена домой.
10.02.2012 появились жалобы вначале на желтушность склер, затем на желтушность кожи и потемнение мочи. С появлением желтухи состояние ухудшилось, нарастала слабость, снижался аппетит. После чего скорой помощью была доставлена в 3ГБ, где были сделаны анализы: ОАК, Биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, пациентка осмотрена хирургом и направлена в инфекционное отделение 3 ГБ.
IV. Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает. Эндемичные очаги не посещала. За пределы РФ в последние 4 года не выезжала. Бани, парикмахерские, маникюрные и педикюрные кабинеты. Живет в благоустроенной квартире, в семье 2 человек. Домашних животных нет. Наличие грызунов в доме отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, соблюдает диету. Воду пьет кипяченную, овощи и фрукты перед употреблением моет.
В течение последних 6 месяцев ранений, ушибов, потертостей не было. Профессиональных вредностей нет.
«Рыбный анамнез» и сведения о наличии описторхоза:
Речную рыбу употребляет часто. При обследовании в 2003 году был диагностирован описторхоз, проходила лечение.
В детстве болела ветрянкой. Профилактические прививки проводились, сроки проведения пациентка не помнит. Лечебные сыворотки и иммуноглобулины не вводились. Гельминты отсутствуют. Укусы клещей отрицает.
В ноябре 2011 года лечила и протезировала зубы.
Заключение:
Источник заболевания: не выявлен.
Механизм передачи: гемоконтактный
Путь передачи: парентеральный
V. Аллергологический анамнез
Со слов пациентки, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты не отмечает.
VI. Анамнез жизни
Зиньковская Нина Петровна родилась 20.12.1959 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела ветрянкой.После окончания школы поступила в учетно-кредитный техникум, по окончанию устроилась продавцом. Пациентка замужем, муж здоров. Двое детей(1978, 1979 года рождения), 3 аборта. У мамы гипертоническая болезнь, у бабушки сахарный диабет. Старшая сестра здорова. Онкологические, психические, венерические заболевания и туберкулез отрицает. Менархе в 11 лет, через год установился регулярный менструальный цикл. Проживает в благоустроенной квартире, питание регулярное, 3 раза в день, соблюдает диету. Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.Была операция холецистэктомия в 2001 году
VII. Настоящее состояние больного
Положение больного: активное
Сознание: ясное
Состояние: средней степени тяжести
Выражение лица: осмысленное
Кожа: кожные покровы желтушной окраски. Тургор тканей сохранен. Высыпаний нет. Геморрагического синдрома нет. Склеры иктеричные.
Видимые слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки, гладкие, блестящие, влажные, чистые, высыпаний нет.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, распределён неравномерно, выражен в больей степени на животе..
Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: Визуально не определяется. При пальпации определяется перешеек, смещающийся при глотании вверх. Правая и левая доли не увеличены, безболезненны, эластичны.
Костная система: видимых деформаций со стороны костного скелета нет. Суставы: видимых деформаций суставов нет, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме, движения безболезненные. Припухлости и повышения температуры в области суставов нет.
| Линии: | Справа: | Слева: |
| Окологрудинная | V м/реберье | - |
| Среднеключичная | VI м/реберье | - |
| Передняя подмышечная | VII м/реберье | VII м/реберье |
| Средняя подмышечная | VIII м/реберье | VIII м/реберье |
| Задняя подмышечная | IX м/реберье | IX м/реберье |
| Лопаточная | X м/реберье | X м/реберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Мышечная система: развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Рельеф не выражен, тонус сохранен, болезненности при пальпации не отмечается
Объективное исследование по органам: Дыхательный аппарат: Проходимость верхних дыхательных путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Грудная клетка цилиндрической формы, эластична, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.Пальпация грудной клетки: болевые точки не определяются. Голосовое дрожание над симметричными отделами грудной клетки одинаковое.Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный, при сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках звук одинаковый. Гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек слева сзади 1,5 см, справа 1 см.Ширина полей Кренига справа 6.5 см, слева 6 см. Нижняя граница легких:
Подвижность нижнего легочного края:
| Дыхание: | Справа по среднеподмышечной линии: | Слева по среднеподмышечной линии: |
| На вдохе | 4 см | 4 см |
| На выдохе | 3 см | 3 см |
| Общая экскурсия легких | 7 см | 7 см |
Аускультация лёгких: Бронхофония на периферических участках легких не проводится.
При аускультации над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний в области сердца не обнаружено. Пульсации в яремной ямке, эпигастральной области нет.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье кнутри на 2 см от среднеключичной линии, не разлитой не усилен, диаметром 2 см.
Перкуссия сердца:
| Границы сердца: | Относительная тупость: |
| Правая | IV м/реберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | III ребро по линии параллельной левому краю грудины, отступая 1 см. |
| Левая | V межреберье кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см |
Длинник сердца: 15 см
Поперечник сердца: 14 см
Конфигурация сердца: обычная
Ширина сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца: Ритм правильный, соотношение 1 и 2 тона правильное. Выслушиваемые тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Выслушивается акцент II тона на аорте.
Сосудистая система: видимой пульсации сонных, подключичных артерий нет. Пальпаторно на сонных артериях пульс определяется, пульсация одинакова справа и слева. Пульсации шейных вен не наблюдается. На локтевых, лучевых, голеностопных артериях пульс прощупывается. При сравнении на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный умеренного напряжения, полный пульс. Частота 96 ударов в минуту. Артериальное давление 120\80 мм.рт.ст. Венозный и капиллярный пульс отсутствует.
Желудочно – кишечный тракт:
Полость рта: Зубы желтовато-белого цвета, обычной формы, кариозно не изменены. Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень языка обложен желтым налётом.
Осмотр живота: живот округлой формы, видимой перистальтики нет, грыжевидных выпячиваний нет. Кожа живота желтушного цвета. Пальпация живота: умеренно болезненна в эпигастрии и в правом подреберье, по ходу кишечника без особенностей.
Желудок: при осмотре контуры и перистальтика желудка не определяются. При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанический звук. Нижняя граница по срединной линии тела - на 2 см выше пупка (граница при перкуссии и при аускультации совпадают.
Кишечник:
Сигмовидная кишка: локализация обычная, диаметр 3 см, поверхность гладкая, эластичная, подвижность сохранена, не урчит, безболезненна.
Слепая: локализация правильная, диаметр 3 см, поверхность гладкая, эластична, не урчит, безболезненна, подвижна.
Восходящая и нисходящая отделы поперечно-ободочной кишки: локализация обычная, диаметр по 2 см, подвижны, урчат, безболезненны.
Поджелудочная железа: Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна, болезненности в зонах Шофара, Губергрица и точке Мейо-Робсона не определяется.
Печень: Перкуссия - верхняя граница абсолютной тупости находится на уровне VI ребра, относительной тупости на уровне V ребра. Нижняя граница выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по М.Г.Курлову - 12 х 11,5 х 9 см.
Пальпация: край печени плотно- эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная
Селезенка: при перкуссии: Верхняя граница - IX ребро, нижняя -XI ребро по средней подмышечной линии. Задний верхний полюс - на уровне лопаточной линии.
Передний нижний полюс - не выходит за линию costoarticularis. Длинник - 15 см, поперечник - 8 см. Пальпация: не пальпируется, при пальпации в проекции селезенки болезненность не выявлена.
Почки, мочевыводящие пути: Правая и левая почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого отрицательный. Болевые точки в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное безболезненное
Нервная система: асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону – нет. Зрачки равномерные, реакция на свет и аккомодацию сохранена. Движения уверенные, координированные. Болевая чувствительность сохранена.
Органы зрения
Со стороны органа зрения патологии не выявлено.
Органы слуха: Патологические изменения отсутствуют