Самая мелкая структурная единица – ацинус, размер 6- 10мм, вентилируется конечной респираторной бронхиолой (КРБ) (самым мелким разветвлением бр дерева), на уровне деление бронхиол проходит граница м/у бр деревом и легочной паренхимой.
От конечной бронхиолы отходят две дыхательные бронхиолы (ДБ), в их стенках нет хряща, а от ДБ –несколько альвеолярных ходов, далее от альвеолярных ходов- альвеолярные мешочки, стенки которых выстланы однослойным зпителием, в стенках же находится большое количество истинных альвеол. Ацинусом называют совокупность легочной паренхимы, вентилируемой 1 конечной респираторной бронхиолой. Приток крови –конечная артериола, входит в ацинус рядом с КБ, отток крови ч/з две конечные венулы. Кроме этого в воротах ацинуса- лимфатические сосуды и нервы. Ацинус окружен соединительной тканью, в ней – капилляры, на их уровне осуществляется газообмен (стенки капилляров – однослойный эпителий- тесно примыкают к стенке альвеолы (мешочка), также с однослойным зпителием и через эти мембраны возможен газообмен. До 10 ацинусов образуют вторичную легочную дольку.
Далее- долька-субсегмент- сегмент. Везде соединительная ткань, плевральные листки разделяют только доли.
В стенах альвеол есть еще отверстия (поры Генле или Кона), через них осуществляется т н коллатеральная вентиляция в тех случаях, когда появляется различие во внутриальвеолярном давлении, например при обтурации или стенозе сегментарного или более мелкого бронха, когда давление падает и воздух в альвеолы поступает из соседних отделов. Поэтому ателектаз не является обязательным и немедленным следствием обтурации бронха. Исключение - долевой бронх, тк доли разделены плеврой, но если щель не сплошная – коллатеральная вентиляция возможна. И, наоборот, когда имеется добавочная плевра.
Деление на доли впервые описал щвейцарский анатом Аeby в 1880г.
Легочной интерстиций условно делят на:
- центральный - окружает сосуды и бронхи, связан с корнем легкого и средостением, наиболее плотные эластические волокна окружают крупные ветви ЛА, долевые и сегментарные бронхи. Это своего рода футляр, в котором заложены кровеносные и лимфатические сосуды, внутрилегочные л/узлы, бронхи, нервы. С < калибра образований эластические волокна постепенно замещаются на коллагеновые. Это единая функциональная структура, которая начинаясь от корня легкого, продолжается до мельчайших генераций артериол и бронхиол в ацинусах;
-периферический- продолжение соединительнотканных волокон висцеральной плевры, волокна распространяются в глубь легочной ткани, образуют хорошо видимые при макроскопическом исследовании междольковые перегородки, в них заложены вены и лимфатические сосуды, отводящие кровь и лимфу к висцеральной плевре;
-септальный - образует перегородки между ацинусами и отдельными вторичным дольками в глубине легочной ткани. Между коллагеновыми и эластическими волокнами расположены вены и лимфатические сосуды, посредством которых септальный интерстиций связывает все интерстициальные структуры легкого в одну общую систему на уровне вторичной легочной дольки, образуя единый соединительнотканный каркас легкого.
Бифуркация трахеи при ортопозиции –на уровне Th 5- 6 на 1см кзади от середины передне- заднего размера гр клетки. На боковой р-гр биф-я видна плохо, кольцевидное просветление на самом деле-устье правого в/д бронха. Ширина трахеи 17 – 19 мм. Синельников 15-27мм. Макс-на вдохе, мин-на выдохе. У молодых людей при кашле уменьшается в 10раз. В фазу вдоха Б смещается на 2-3 см книзу и кпереди.
Трахея делится на 2 главных бронха. Правый шире и короче левого и яв-ся как бы продолжением трахеи. ЛГБ расположен более горизотально, уже правого и длиннее его в 2раза. Дистальные отрезки бронхов фиксированы в области ворот, поэтому при вдохе ГБ дугообразно изгибаются выпуклостью книзу. Крупные ДБ также смещаются при дыхании, поэтому углы их отхождения также меняются.
Ствол ЛА отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III ребра справа, далее ЛА идет вверх а затем кзади и влево почти горизонтально. На р-гр - ортоградно, поэтому резко укорочена, её длина 3- 6см. Ниже дуги А слева от средней линии она делится на ПР и ЛВ ветви.
ПрГЛА идет позади восходящей аорты спереди от главного бронха. Длина её 27-50мм, Д-20-25мм. До ворот отдает ветвь к верхней доле, в воротах снаружи от бронха. Ветви к ср и ниж долям уже в пределах легкого. Формула БАВ.
ЛевГЛА от ствола ЛА идет вверх влево и кзади над главным бронхом, образует угол с фронтальной плоскостью 45 *. Длина 24-44мм, Д-20-25мм. В воротах идет над гл брон- хом, затем кнаружи и кзади. Формула АБВ.
Ветви артерий сопровождают бронхи, делятся соответственно им и располагаются центрально в воротах ацинусов.
Легочные вены. Венозная система отличается от артериальной, вены идут в межацинарных, междольковых, межсегментарных перегородках и собирают кровь от прилежащих половинок соседних формаций.
Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхняя и нижняя легочные вены) и впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения).
Кроме того есть еще артерии и вены, осуществляющие кровоснабжение бронхов и легких и именующиеся vasa private seu nutritia. Они отличаются непостоянством своего отхождения. Чаще всего- от начальной части восходящей аорты и относятся к её висцеральным ветвям.
Могут отходить от межреберных артерий,
-внутренних грудных,
-подключичных,
-редко от медиастинальных сосудов.
Чаще бывает по две питающие артерии с каждой стороны, но могут быть любые варианты.
Легочной рисунок –понятие сугубо рентгенологическое. Под этим термином понимают совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Анатомически это рисунок артерий и вен и обусловлены кровью, а не стенками артерий. Дело в калибре сосуда, плотность А = В. ЛР наиболее выражен в медиальных отделах и убывает к периферии, где в норме диаметр настолько мал, что реально не видны. По вертикали – наиболее густой рисунок в нижних отделах (Vлегких >, проекция конечных разделений ЛА и бассейнов нижних вен. Кверху -убывание ЛР и на верхушках в норме не прослеживается.
Лимфатическая система. Две системы:
- поверхностная в висцеральной плевре и в периферических субплевральных отделах;
- глубокая в толще легочных долек, окутывает бронхи и сосуды, в междольковых перегородках, по направлению к корню сливаются и образуют коллекторы, которые анастомозируют между собой. Именно эти сосуды могут быть выявлены при tbs или раковом лимфангите.
Группы регионарных л/узлов (Сукенников В.А. 1920г):
-паратрахеальные,
-бифуркационные;
-трахеобронхиальные;
-бронхопульмональные. Могут выявлятся на р-гр, при р-скопии, на линейных томограммах (пневмомедиастинум). СКТ!! Особенно с болюсным КУ особенно наглядна.
Корни легких. Ворота - hilus - это воронкообразное углубление на медиальной поверхности легкого, глубиной до 25мм. На р-гр не видны. Это участок, лишенный плевры. Справа БАВ, слева АБВ.
Корень - radix -совокупность структур (гл бронх, артерия, две вены, питающие артерии и вены, лимфатические сосуды и узлы, нервы, клетчатка). В теневой картине принято разделять три отдела корня:
-головка или верхний отдел соответствует дуге легочной артерии при вхождении в легкое, сосуды к верхним и наружным отделам легких;
-тело или средний отдел соответствует вертикально направленному стволу ЛА, кнутри от которой расположен промежуточный бронх справа; также артериальные сосуды к передней и задней зонам и венозные стволы (верхняя, иногда и нижняя, легочная вена);
-хвостовая часть или нижняя образована проксимальными отрезками ветвей ЛА, также нижние легочные вены.
Слева головка корня выше чем справа на высоту ребра, справа IIIребро или второе межреберье, слева второе межреберье или II ребро.
Слева корень ближе (отличие на боковой р-грамме), дуга левой легочной артерии повторяет ход дуги аорты. В прямой проекции тень левого корня видна хуже из-за частичного наложения срединной тени. Если нужно вывести корень- левое плечо вперед 10* и легкий наклон вперед.
Справа хуже видна аорта, не видна ЛА.
На уровне тела поперечник корня не > 25мм от края срединной тени до наружного контура ЛА. Наружный контур корня –прямая или слегка вогнутая линия. Выпуклый или полициклический контур – признак патологических изменений. В N- можно различить его составляющие, при патологии структура корня утрачивается.
Диафрагма и синусы. Это мышечно-сухожильная пластинка, разделяет Гр и Бр полости, имеет форму двух куполов с седловидным вдавлением в центре (сердечная впадина) вместе в вершинами куполов составляет сухожильный центр, остальная часть – мышечная. Три отдела:
-грудинный, слабый, прикрепляется к краям хрящей VII- XIIребер;
- реберный, пучки направлены вверх, образуют с гр стенкой острый угол-узкое реберно- диафрагмальной пространство;
- поясничный состоит из трех пар ножек:
-медиальная прикрепляется Th12-L3 cлева и Th12-L4 справа и вплетается в продольную связку позвоночника;
-средняя крепится к телу L2;
-наружная к галеровским сухожильным дугам.
Отверстия:
-аортальное + грудной лимфатический проток+ аортальное сплетение;
-пищеводное + блуждающие нервы;
-отверстие нижней полой вены;
-отверстия (мелкие) для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, симпатического ствола.
Сухожильные поля или треугольники, слабые места диафрагмы:
- грудинно-реберный слева Ларрея,
- Морганьи,
-пояснично-реберный Бохдалека. Через эти отверстия могут образовываться грыжевые выпячивания.
Контур диафрамы гладкий, четкий.
Смещение при дыхании вверх вниз (несоответветсвие –парадоксальное движение при парезе диафрагмального нерва вследствие травмы, перерезки, алклголизации, симптом «коромысла»- здоровый на вдохе вниз, а пораженный -вверх).
Релаксация полная и неполная, частичная (парциальная), уплощение (её передний отдел выше других и становится краеобразующим, в этих условиях смещение данного одела кверху при вдохе может восприниматься как парадоксальное движение. Частичная релаксация чаще в переднее-медиальном отделе справа.
Боковая проекция дает информацию. Купол, прилежащий к кассете (экрану), кажется расположенным выше контрлатерального, потому что он изображается более прямым пучком, а противоположный из-за своей большей удаленности- косым пучком. Это проекционная закономерность.
С возрастом амплитуда подвижности диафрагмы снижается. Имеет значение наличие патологических образований (опухоли, кисты сердечно-диафрагмального синуса- липома, целома-, легкого, осумкованный плеврит, эхинококкоз печени) и тд.
Реберно-диафрагмальные синусы: задние –глубокие (до 300мл), наружные, кардиодиафрагмальные. При воспалительных процессах, после гемоторакса могут частично или полостью облитерироваться.
Методы исследования при традиционной Р-логии - важна полипозиционность:
-р-скопия,
-р-графия в прямой и боковых проекциях,
-латерография для определения свободной жидкости,
-трохография для тяжелых больных,
- для исследования верхушек (по Флейшнеру (гиперлордоз), с наклоном вперед передняя – по Баршонь и задняя – по Коппенштейну;
-флюорография;
-СКТ,
-СКТ с болюсным контрастным усилением;
-бронхоскопия;
-катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия;
-трансторакальная биопсия.
Правило Ленка, Зинихиной. Если в проекции, оптимальной для патологической тени, она образует с контуром грудной клетки тупой угол и центр этой тени лежит вне просвета легочного поля- образование внелегочное. Если углы острые и центр в просвете поля- внутрилегочное образование.
Когда тень напоминает правильную полуокружность, а углы близки к прямым, в прежние времена- пневмоторакс, а сейчас- СКТ!.
Закономерность Подольской - касается крупных фокусов, если затемнение примыкающее к срединной тени и в боковой проекции, проецируется на фоне двух или трех долей легкого, то в первую очередь, нужно думать о процессе средостения.
В качестве экскурса в историю лучевых методов, нужно сказать о таких методах как:
-линейная томография, зонография;
-пневмополиграфия с решеткой Соколова;
-кимография для исследования акта дыхания;
-электрорентгенография;
-бронхография;
-бронхография с селективной катетеризацией сегментарных бронхов;
-диагностический пневмоторакс;
- диагностический пневмомедиастинум;
- диагностический пневмоперитонеум;
-эндоскопия средостения.