квартира 18, мобильный телефон: +7(952) 243-62-74, +7(950)021-18-44
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально-заверенный перевод паспорта на русский язык, копия уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания, медицинские заключения, сертификат об отсутствии ВИЧ, документы, подтверждающие наличие денежных средств, квитанция об уплате госпошлины 3 500 рублей, фотографии 3,5*4,5 – 4 шт
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Приложение № 1
К пункту 10 заявления о выдаче вида на жительство
Позняк Наталья Сергеевна, Pazniak Natallia
(фамилия, имя, отчество заявителя)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Позняк Алексей Сергеевич | 18.04.1984 года рождения, город Новолукомль, Чашникский район, Витебская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, Витебская область, Чашникский район, город Новолукомль, улица Энергетиков, дом 3, квартира 419 По миграционному учету: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Декабристов, дом 62-64, корпус А, помещение 11Н, офис 25 | ООО «Специалист», город Санкт-Петербурге, улица Декабристов, дом 62-64, корпус А, помещение 11Н, офис 25 |
| отец | Гульцов Сергей Владимирович | 03.08.1959 года рождения, деревня Антоновка, Оршанский район, Витебская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Витебская область, Оршанский район, деревня Антоновка, улица Луговая, дом 13, квартира 2 | ГУСО «Бабиничский психо-неврологический интернат для инвалидов и престарелых» деревня Звездная, Оршанский район, Витебская область, Республика Беларусь |
| мать | Гульцова Татьяна Михайловна | 21.10.1960 года рождения, поселок Айдарлинский, Октябрьский район, Кустанайская область, Казахская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Витебская область, Оршанский район, деревня Антоновка, улица Луговая, дом 13, квартира 2 | ГУО «Бабиничский ясли-сад Оршанского района» агрогородок Бабиничи, Оршанский район, Витебская область, Республика Беларусь |
| дочь | Позняк Мария Алексеевна | 13.04.2010 года рождения, город Новолукомль, Чашникский район, Витебская область, Республика Беларусь | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, Витебская область, Чашникский район, город Новолукомль, улица Энергетиков, дом 3, квартира 419 По миграционному учету: Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, поселок Мурино, бульвар Менделеева, дом 13, квартира 18 | Учащаяся МОБУ «СОШ «Муринский ЦО №2» Ленинградская область, Всеволожский район, поселок Мурино, бульвар Менделеева, дом 20, корпус 1 |
| сестра | Костенич Ирина Сергеевна | 07.10.1984 года рождения, деревня Антоновка, Оршанский район, Витебская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Витебская область, город Орша, проезд Алексея Гаранина, дом 11, квартира 29 | Исправительное учреждение «Исправительная колония № 8» город Орша, Витебская область, Республика Беларусь |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).