Сенсорный профиль.
Имя, фамилия: ______________________________________________________________________
Пользуется ли ребенок речью? ___ ____если да – использует слова или предложения? _______________________
Использует ли ребенок символы или картинки для выражения своих потребностей? Какие символы он знает___________________________________________________ __________________________________________________________________________________
проявляет ли ребенок агрессию по отношению к себе или другим, когда расстроен? ________________________________________________________________________
убегает ли ребенок или пытается покинуть комнату, когда расстроен? ______ _______ Убегает, когда не организован_____
1. Тактильная сфера
| “прикосновение” свойственно ли ребенку следующее….. | 5Баллов Всегда | 4балла Часто | 3балла Иногда | 2балла Редко | 1балл Никогда | комментарии |
| 1. Избегает или не любит, когда у него грязные руки? | ||||||
| 2. Предпочитает одежду с длинным рукавом даже когда жарко? | ||||||
| 3. Избегает носить одежду из определенных тканей? | ||||||
| 4. Избегает ходить босиком, особенно по песку или траве? | ||||||
| 5. Раздражается от ярлычков на одежде? | ||||||
| 6. Жалуется, что носки неправильно одеты? | ||||||
| 7. Стремиться вырваться, если удерживают или обнимают? | ||||||
| 8. Выражает дискомфорт, если к нему дружески прикасаются другие? | ||||||
| 9. Чаще предпочитает трогать других сам, чем позволять прикасаться к себе? | ||||||
| 10. Имеет тенденцию сталкиваться с другими или толкать их? | ||||||
| 11. Кажется, что боится щекотки? | ||||||
| 12. Кажется, чрезмерно чувствительным к боли и беспокоится от малейшего пореза? | ||||||
| 13. Выказывает необычную потребность дотрагиваться до определенных (знакомых ему, одних и тех же) текстур, поверхностей, игрушек? | ||||||
| 14. Часто тянет в рот предметы или одежду? | ||||||
| 15. Кажется, что не осознает прикосновений или ударов? | ||||||
| 16. Случайно роняет предметы? (не бросает) | ||||||
| 17. Постоянно прикасается к предметам, изучая их пальцами? | ||||||
| 18. Часто мастурбирует или прикасается к половым органам | ||||||
| 19. Ищет прикосновений или тесных объятий со стороны других людей? |
Пожалуйста, опишите любое другое поведение относительно прикосновений, которое важно с вашей точки зрения ________________________________________________________________
Вестибулярная сфера
| “движения” свойственно ли ребенку следующее | 5: Всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Нравится, когда ноги отрываются от земли? | ||||||
| 2. Любит карабкаться или прыгать? | ||||||
| 3. Не боится ловить мяч? | ||||||
| 4. Выказывает страх падения или высоты? | ||||||
| 5. Любит лифты или эскалаторы? | ||||||
| 6. Любит ездить на машине? | ||||||
| 7. Ищет возможности любых движений? | ||||||
| 8. Наслаждается каруселью и быстрой ездой? | ||||||
| 9. Часто и подолгу прыгает на кровати или другой пружинящей поверхности? | ||||||
| 10. Любит кружиться вокруг себя? | ||||||
| 11. Раскачивается телом или качает головой? | ||||||
| 12. Целенаправленно стукается головой? | ||||||
| 13. Бросается для развлечения на пол, стены, других людей? | ||||||
| 14. Слишком рискованно играет? | ||||||
| 15. Боится, находясь на высоте или нестабильной опоре? |
Есть ли у ребенка установленное предпочтение правой или левой руки? какая рука предпочитаема? Использует ли ребенок определенную руку для определенных активностей ___________________________________________ ____________________________________
Зрительная сфера
| “Зрение и зрительное восприятие” свойственно ли ребенку следующее | всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Быстро теряет внимание к визуальным стимулам? | ||||||
| 2. Выражает дискомфорт от яркого света? | ||||||
| 3. Избегает или испытывает трудности при прямом визуальном контакте? | ||||||
| 4. С трудом выбирает один предмет из многих, например, при поиске определенной игрушки в коробке с игрушками? | ||||||
| 5. Боится темных помещений или замкнутого пространства |
Слуховая сфера
| “Слух” свойственно ли ребенку | 5: Всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Становится не внимательным или у него проблемы, когда вокруг слишком шумно? | ||||||
| 2. Отрицательно реагирует на неожиданные или громкие шумы? | ||||||
| 3. Любит производить громкие звуки (при нормальном слухе)? |
Пожалуйста, опишите любое другое поведение относительно звуков или слуха, которое является важным по вашему мнению
Вкусовая и обонятельная сферы
| “Вкус и запах» свойственно ли ребенку … | 5: Всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Исследует предметы, обнюхивая их? | ||||||
| 2. Кажется раздраженным запахами, которых другие люди не замечают? | ||||||
| 3. Очень избирателен в еде. |
Если ребенок помещает в рот не съедобные предметы, то что это за предметы? Когда это происходит?
________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите любое другое поведение относительно вкусов или запахов, которое является важным по вашему мнению:_____________________________________________________________
6. Проприоцептивная сфера
| “Уровень активности” свойственно ли ребенку | 5 всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Имеет тенденцию быть особенно активным и все время в движении? | ||||||
| 2. Часто суетится сидя на стуле во время еды или занятия? | ||||||
| 3. Бывает неосторожным и импульсивным? | ||||||
| 4. Кажется агрессивным в игре? | ||||||
| 5. Кажется выключенным и не знает, что происходит вокруг |
Способность обучаться
| “Двигательные и игровые навыки» свойственно ли ребенку | 5 всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Самостоятельно завязывает шнурки? | ||||||
| 2. Плохо удерживает или часто роняет карандаш? | ||||||
| 3. Справляется с кнопками и молниями при одевании? | ||||||
| 4. Плохая поза/осанка за столом (разваливается по столу, поддерживает себя руками)? | ||||||
| 5. Избегает новых игрушек, игрового оборудования или игр? | ||||||
| 6. Способен найти желаемый предмет сам, даже когда его не видно? | ||||||
| 7. Требуется часто напоминать, что делать во время сложносоставной активности? (например при одевании, купании) | ||||||
| 8. Имеет трудности при использовании инструментов или столовых приборов? (зубной щетки, вилки) | ||||||
| 9. Сложно обучается новым двигательным навыкам? | ||||||
| 10. Быстро устает от физической нагрузки? | ||||||
| 11. Присутствует напряженность или неловкость в движениях? | ||||||
| 12. Имеет трудности с раскачиванием на качелях, не соблюдает ритм при хлопках во время песни, игры? | ||||||
| 13. Демонстрирует нежелание участвовать в спортивных или подвижных играх? |
Что ребенок делает, когда к нему не предъявляют требований (в свободное время)? (раскачивается, двигает руками возле лица, ищет друга для игры) __________________________________________________________________________________
Процесс еды
| «Еда» свойственно ли ребенку … | 5: Всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Нуждается в помощи при кормлении? | ||||||
| 2. Как правило, ест неряшливо? | ||||||
| 3. Часто проливает жидкости? | ||||||
| 4. Слюнотечение? | ||||||
| 5. Не любит есть пищу, состоящую из кусочков, например, супы с кусочками продуктов? | ||||||
| 6. Набивает рот или кладет слишком много еды в рот сразу? |
Есть ли диета. Укажите нежелательные продукты ____________________________________________
Укажите продукты, которые любит _______________________________________________
Самоорганизация
| “организация и внимание свойственно ли ребенку… | 5: Всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Часто теряет вещи, например, домашнее задание или одежду? | ||||||
| 2. Легко теряется? | ||||||
| 3. С трудом переключается с одного вида деятельности на другой? | ||||||
| 4. Нуждается в дополнительной помощи, чтобы начать задание или дело? | ||||||
| 5. Быстро становится рассеянным во время игры или работы? | ||||||
| 6. Имеет короткий период внимания? | ||||||
| 7. Способен занять себя продуктивной деятельностью (ролевая, конструктивная игра, игра по правилам). |
Как долго обычно ребенок остается включенным при выполнении академических заданий занимается академической работой без помощи/подсказок?_______________ ____
Эмоциональная адаптация
| «Социально-эмоциональные особенности» свойственно ли ребенку … | 5 всегда | 4: Часто | 3: Иногда | 2: Редко | 1: Никогда | комментарии |
| 1. Плохо ладит с другими детьми своего возраста? | ||||||
| 2. Слишком восприимчив к критике? | ||||||
| 3. Кажется слишком беспокойным или испуганным? | ||||||
| 4. Имеет тенденцию быть тихим или замкнутым? | ||||||
| 5. Имеет тенденцию легко расстраиваться? | ||||||
| 6. Имеет тенденцию быть необычно конфликтным или упрямым? | ||||||
| 7. Часто подвержен вспышкам раздражения или злости? | ||||||
| 8. Трудности с расставанием с родителями или другими близкими? | ||||||
| 9. С трудом переносит изменения в планах или ожиданиях? |
Пожалуйста, опишите любое другое поведение относительно социально-эмоциональных особенностей, которое является важным по вашему мнению: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анализ уровня сенсомоторного развития _________________________
| Сферы | Балл | Уровень | Комментарий |
| 1.Тактильная | |||
| 2. Вестибулярная | |||
| 3.Зрительная | |||
| 4.Слуховая | |||
| 5.Вкусовая, обонятельная | |||
| 6.Проприоцептивная | |||
| Уровень поддержки | |||
| 7.В обучении навыкам | |||
| 8.В процессе еды | |||
| 9.В организации деятельности | |||
| 10.В эмоциональной адаптации |
Ранжирование результатов
| Сферы | Высокая чувствительность (гиперчувствительность)=низкий порог=слабая потребность | Выше среднего | Средний | Ниже среднего | Низкая чувствительность (гипочувствительность)=высокий порог=сильная потребность |
| Тактильная | |||||
| Вестибулярная | |||||
| Зрительная | |||||
| Слуховая | |||||
| Вкусовая, обонятельная | |||||
| Проприоцептивная | |||||
| Уровень поддержки | |||||
| Способность обучаться | |||||
| Процесс еды (уровень помощи) | |||||
| Самоорганизация | |||||
| эмоциональная |
Количество баллов за ответ проставлено сверху в каждой таблице. При подсчете баллов, те утверждения, что выделены курсивом считаются наоборот. То есть ответ в колонке, где 5 баллов, считается как 1балл, где 4 балла, считается как 2 и т.п.