Литокинетическая терапия.
Литокинетическая терапия представляет собой совокупность факторов, способствующих самостоятельному отхождению камня. Показания для проведения данной терапии:
• Размер камня 0,5-5 мм (в зависимости от возраста);
• Отсутствие сужения мочеточника ниже конкремента;
• Отсутсвие воспалительного процесса и выраженного нарушения уродинамики выше камня.
Литокинетическая терапия включает в себя такие группы препаратов, как альфа-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Исследования показали, что ингибирование альфа-1-адренорецепторов, расположенных в основном в гладкой мускулатуре дистального отдела мочеточника, снижает внутриуретеральное давление и усиливает сокращение мышечных волокон, что способствует отхождению камня. Наиболее популярным лекарственным средством среди альфа-1-адреноблокаторов, применяемых в фармакологической практике при МКБ, является Тамсулозин. Этот препарат способствует прохождению камней по мочевым путям [24]. Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте самопроизвольного прохождения камней с Тамсулозином у детей, чем у взрослых. Существует большое количество исследований, подтверждающих эффективность Тамсулозина. Например, в одно из них были включены 3 рандомизированных контролируемых исследования и был сделан вывод, что использование альфа-1-адренергических антагонистов увеличивает общую вероятность отхождения камней на 27% [25]. Другой метаанализ включал в себя те же контролируемые испытания, а также 2 ретроспективные когорты для объединения данных. Результаты снова были в пользу МЭТ, поскольку было продемонстрировано увеличение случаев спонтанного отхождения камней. Что еще более важно, второй метаанализ исключил влияние таких факторов, как страна, размер камня, продолжительность наблюдения и пол, которые могли бы влиять на показатели отхождения камня у детей [26]. Статистически значимая разница в среднем времени прохождения камней благодаря приему Тамсулозина (7,7 против 18 дней) была сообщена в исследовании Aldaqadossi et al., что дополнительно подтверждает эффективность применения данного препарата [27]. Было обнаружено, что добавление кортикостероидов к Тамсулозину очень эффективно, так как кортикостероиды действуют как противоотечные средства и уменьшают боль при почечной колике. Однако в Клинических рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов 2019 г. применение кортикостероидов не рекомендуется вследствие низкого уровня доказательности [28].
Нифедипин — наиболее известный блокатор кальциевых каналов, расслабляющий гладкую мускулатуру мочеточника и используемый при МКБ [29]. В педиатрической практике проводилось небольшое количество исследований с использованием этого препарата, результаты которых остаются противоречивыми. McClinton S et al. в 2014 году показали, что Нифедипин способствует миграции камня по мочевыводящим путям [30], а Pickard R et al. в 2015 году доказали, что Нифедипин (30 мг) не оказывает подобного действия [31].
Важную роль в литокинетичексой терапии играет питьевой режим. Увеличение объема потребляемой жидкости приводит к возрастанию диуреза, активизации сократительной способности гладкой мускулатуры мочевых путей и ускорению миграции конкремента.
Известно, что гиподинамия способствует замедлению уродинамики за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей. Поэтому увеличение физической активности является одной из рекомендаций для пациентов с МКБ, способствуя самостоятельной миграции конкремента по мочеточнику [32].
Совместно с медикаментозным лечением нередко пациентам назначают различные физиотерапевтические процедуры. Так, при почечной колике рекомендуют индуктотермию зоны мочеточника с пораженной стороны, амплипульстерапию зоны мочеточника, магнитотерапию, применение минеральных вод, как для приема внутрь, так и для общих ванн. В межприступный период назначают электростимуляцию мочеточника синусоидальными модулированными или диадинамическими токами. Следует отметить, что частоту волн и время проведения процедуры следует определять индивидуально для каждого пациента в зависимости от его возраста и размера камня. Эффективность литокинетической терапии возрастает при комплексном применении всех возможных методов воздействия на мочевые пути.
Использование литокинетической терапии является высокоэффективным методом лечения детей с камнями мочеточника различной локализации. Многочисленные исследования указывают, что эффективность литокинетической терапии выше при локализации конкремента в нижних отделах мочевых путей. У детей частота самопроизвольного отхождения камня достаточно высокая, а следовательно, данная терапия может ускорить этот процесс, а сроки её проведения могут варьировать [33].
Литолитическая терапия.
Литолитическая терапия представляет собой комплекс мероприятий, направленных на растворение камней, состоящих из мочевой кислоты (МК) и дигидрата мочевой кислоты. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности литолитической терапии у пациентов со смешанными камнями СаОх и МК, при содержании СаОх до 25%. Основным показанием для проведения литолиза является мочекислый уролитиаз [34]. Эффективность литолитической терапии изучена достаточно хорошо и составляет примерно 90%.
Широкое применение в мировой фармакологической практике педиатров нашли Цитратные смеси. Цитрат снижает абсорбцию кальция в кишечнике из-за связывания кальция с ионами цитрата; образует комплексное соединение с кальцием, ограничивая возможность кальция связываться с оксалатом и фосфатом; снижает экскрецию кальция в связи с увеличением его канальцевой реабсорбции; ингибирует спонтанное осаждение и агломерацию кристаллов CaOx и СаР; повышает рН мочи; обладает антиоксидантным эффектом. Цитратные добавки используются для растворения камней из мочевой кислоты (целевой показатель рН мочи 7,0-7,2) и цистина (целевой уровень рН мочи от 7,0 до 7,5) [35]. Растворимость МК резко возрастает при рН выше 6,0, так как константа диссоциации МК составляет 5,75. Следует отметить, что растворение камней происходит не вследствие отщелачивания мочи, а благодаря замещению водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2 и 6 положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов. При проведении литолитической терапии важно иметь полноценную информацию о нарушениях обмена у конкретного пациента, так как наличие сочетанных метаболических нарушений, например, кальциурии и оксалурии, ограничивает целевые значения рН мочи при проведении литолиза. Повышение рН выше 6.5 у данной группы пациентов может привести к активации кристаллизации СаР. Соответственно, следует контролировать суточные колебания рН мочи и поддерживать показатели в пределах 6,5-6,8 и не превышать данные значения [36]. При проведении литолитической терапии рекомендуется повышенное потребление фруктов в целом и особенно цитрусовых (в том числе апельсиновых и лимонных соков). Проведенные исследования доказывают, что применение цитрусовых приводит к повышению уровня выделения цитрата, уменьшению пресыщения мочи СаОх и мочевой кислотой, ощелачиванию мочи. При этом цитрусовые фрукты действуют синергично с цитратными смесями [37].
Важную роль в литолитической терапии занимают минеральные воды. Применение мало- (1-5 г/л) и среднеминерализованных гидрокарбонатных слабощелочных и щелочных (5-15 г/л, рН — 7,2-8,5 и > 8,5 соответственно) минеральных вод позволяет эффективно влиять на уровень рН мочи и диурез, и соответственно уменьшить употребление химически активных препаратов, цитратных смесей, которые нередко приводят к развитию желудочно-кишечных расстройств, являющихся причиной их отмены. Даже после эффективно проведенного литолиза важно продолжать мероприятия на поддержание условий при которых МК не будет кристаллизоваться: поддерживать рН в районе 6,2-6,4, соблюдать диету с ограниченным поступлением пуринов, питьевой режим, в том числе применение минеральных вод.
В педиатрии минеральные воды назначают обычно с 4 лет, из расчёта 3-5 мл/кг массы, но не более 200 мл на разовый приём [38].
Необходимо отметить, что только полноценная нормализация нарушений пуринового обмена позволяет добиться эффективного литолиза, в связи, с чем важно контролировать уровень урикемии. Применение ингибиторов ксантиноксидазы, например аллопуринола, приводит к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, что способствует эффективному лечению МКБ.
Несмотря на все достижения современной хирургии и фармакологии в урологии, удаление конкремента тем или иным способом не приводит к выздоровлению от мочекаменной болезни, а лишь создает условия для адекватной коррекции инфекционно-воспалительных процессов в почке и мочевых путях, коррекции нарушений уро- и гемодинамики, коррекции метаболических нарушений, приведших к развитию камнеобразования. Для снижения вероятности рецидива заболевания в постоперационном периоде необходимо проводить комплексные метафилактические мероприятия. Для оценки объема этих мероприятий необходимо выполнить химический анализ камня, оценку метаболических нарушений и на их основании разрабатывать план общей и лекарственной метафилактики МКБ, направленный на коррекцию выявленных обменных нарушений.
Метафилактика.
Метафилактика — это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, задачами которого являются:
• Купирование воспалительных изменений в мочевых путях;
• Улучшение уро- и гемодинамики;
• Стимуляция отхождения дезингрированных фрагментов камня;
• Коррекция выявленных метаболических нарушений.
Цели метафилактики:
1) Предупреждение развития рецидива;
2) Предупреждение «роста» резидуальных фрагментов камня;
3) Стимуляция отхождения имеющихся мочевых камней.
Несмотря на внедрение неинвазивных и эндоскопических методов лечения МКБ интерес к вопросу метафилактики в педиатрической практике остается актуальным. И хотя считается, что рациональный подход к метафилактике не подразумевает обязательную оценку метаболизма у всех пациентов с МКБ, у детей ее необходимо проводить во всех случаях. Определение объема метаболической оценки и метафилактики должно быть и ориентировано на:
- частоту, скорость рецидивного камнеобразования
- степень нарушения функционального состояния почек
- особенностей строения мочевых путей
- тип камнеобразования
- определяться факторами риска возникновения рецидива
Для оценки метаболизма необходимы:
• Анализ камня (Рентгенофазовый, инфракрасная спектрометрия, поляризационная микроскопия);
• Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, белок, мочевая кислота, кальций общий, кальций ионизированный, натрий, фосфор, магний, хлориды, калий);
• Биохимическое исследование суточной мочи (креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, фосфор, магний, кальций, оксалат, цитрат, цистин, микроскопическое исследование осадка на наличие патогномоничных кристаллов); минимум двукратное исследование;
• Определение уровня паратгормона (для исключения гиперпаратиреоза);
• Определение кривой суточного колебания уровня pH мочи.
Согласно статистическим данным мочекаменная болезнь связана с идентифицируемой метаболической аномалией примерно у 40-50% детей. При этом гиперкальциурия встречается в 30-40% случаев, гиперурикозурия — в 4-30% в зависимости от возраста и страны проживания, гипероксалоурия — в 2-15% случаев, гипоцитратурия — в 30-70%, гипомагнезурия — не более, чем в 42% случаев [39,40]. При этом у большинства детей с МКБ было отмечено питание с повышенным содержанием простых углеводов, жиров и натрия и низкий объем потребляемой воды на фоне увеличенного потребления сладких и газированных напитков.
Современные теории камнеобразования определяют основные факторы литогенеза:
• пресыщение мочи литогенными ионами и анионами, приводящее к оксидативному стрессу, повреждению канальцевого эпителия и базальной мембраны петли Генле, прямых кровеносных или лимфатических сосудов, может обеспечить условия для образования мочевых кристаллов
• нарушение интраренального кровотока и транспорта мочи, которое может привести к гипоксии, воспалению, атеросклеротическим изменениям в стенке сосуда и базальной мембране петли Генле; нарушению интраренального тока мочи (чем дольше перенасыщенный раствор находится в покое, тем выше вероятность осаждения кристаллов)
• дефицит ингибиторов и избыток активаторов кристаллизации и аггрегации кристаллов
• стойкие изменения рН мочи
• локальные анатомические и функциональные изменения мочевых путей
Отсюда формируются потенциальные факторы метафилактики:
• снижение внутриканальцевого пресыщения камнеобразующих веществ;
• уменьшение или элиминация окислительного стресса;
• улучщение интраренального кровотока и транспорта мочи;
• повышение уровня содержания мочевого цитрата;
• поддержание рН мочи в диапазоне, где осаждение литогенных веществ минимально;
и основные принципы общей метафилактики МКБ:
• увеличение объема употребляемой жидкости, для поддержания низкой удельной плотности мочи и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ;
• сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих веществ;
• ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций;
• адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и печени);
• проведением фитопрофилактики - способствующей увеличению диуреза, выведению камнеобразующих веществ, подавляющей патологическую кристаллизацию камнеобразующих веществ в моче;
• нормализация рН мочи.
Питьевой режим.
Питьевой режим включает в себя воду, минеральные воды, соки, морсы, компоты. При этом разные соки следует употреблять при разном типе камнеобразования, в зависимости от их эффектов. Как известно, повышенное потребление жидкости увеличивает объем мочи и препятствует перенасыщению кристаллов и, соответственно, кристаллизации. У детей потребление жидкости, необходимое для обеспечения адекватного суточного диуреза, должно быть рассчитано как 1,5 л/м2 площади тела [41]. Следует избегать сладких ароматизированных жидкостей, поскольку напитки, содержащие глюкозу и фруктозу, увеличивают выведение кальция и оксалата, подкисление мочи. Потребление жидкости должно быть равномерно распределено на весь день. Поскольку потребность в жидкости варьирует в зависимости от температуры и уровня активности, родителям может быть рекомендовано, следить за гидратацией, основываясь на цвете мочи и плотности мочи, если это возможно.
Диета.
У взрослых одним из основных факторов риска развития МКБ является ожирение, диабет, заболевания печени, ЖКТ, состояния после резекции кишечника, наложения обводных анастомозов, болезнь Крона и др. У детей большее значение приобретает питание с повышенным потреблением простых углеводов, жиров и натрия на фоне генетических аномалий. Терапевтической стратегией профилактики и снижения риска возникновения и рецидивирования мочевых камней может служить образование в области питания, так как связь между едой и метаболическими нарушениями, вызывающими МКБ, была оценена в течение длительного времени [42]. Среди макронутриентов, связанных с литогенезом, особенного внимания заслуживают белки. Исследования показали, что диеты, богатые белком, особенно животного происхождения, приводят к увеличению выведения кальция почками, гиперурикозурии и снижению цитратурии, поскольку белковый метаболизм вызывает повышенную кислотную нагрузку в крови, что приводит к подкислению мочи [43].
Пищевой кальций также влияет на развитие МКБ [44]. Классическое исследование оценило рацион более чем 45 000 человек в течение четырех лет и выявило значительно более низкий риск МКБ у людей с диетой, богатой кальцием, по сравнению с людьми, потребляющими недостаточное количество этого минерала. [45]. Диеты с низким содержанием кальция могут увеличить кишечную абсорбцию оксалата и повысить экскрецию оксалата с мочой, а соответственно, увеличить пресыщение мочи СаОх, повысить риск развития СаОх камнеобразования и способствовать развитию гипероксалоурии [46].
Выделяют 3 типа гипероксалоурии в зависимости от генетически детерменированного недостатка определенных ферсентов. Наиболее распространенным является гипероксалурия тип1 (ПГ1) – редкое наследственное заболевание, при котором в б/х анализе крови повышен уровень гликолота (аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланин-глиоксилат аминотрансферазы). На клиническом уровне это заболевание почек, на молекулярном — печени. Однако диета с ограниченным потреблением оксалата и кальция при ПГ1 не эффективна.
Причинами кишечной (вторичной) гипероксалурии считают:
- недостаточность образования кальций-оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция в пище
- образование комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями и после бариатрической хирургии
- повышение абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам
- употребление очень высоких доз аскорбиновой кислоты
- снижения в кишечнике популяции оксалат деградирующих бактерий (Oxalobacter Formigenes, лакто-, бифидобактерии и др.)
При вторичной гипероксалоурии рекомендуют диету с ограниченным поступлением оксалата (щавель, шпинат, орехи, какао, шоколад и их производные, вит. С в больших количествах). Следует подчеркнуть, что в случае гипероксалурии, ограничение потребления фруктов и овощей не является разумным. При гипероксалурии анион щавелевой кислоты после всасывания в кишечнике связывается с катионом кальция в моче, образуя плохо растворимое соединение CaOx, которое существует в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит) и способствует развитию камнеобразования в случае перенасыщения этими солями. В качестве диеты рекомендуют контролировать сочетанное потребление продуктов, содержащих кальций и оксалат, так как Са связывает Ох в кишечнике и снижает пресыщение СаОх в моче.
Натрий является одним из микроэлементов, у которого связь с МКБ доказана уже давно. Чрезмерное его потребление приводит к кальциурии и способствует образованию кальциевых камней [47]. В современном мире потребление натрия у детей и взрослых высокое, вследствие большого количества обработанной и консервированной пищи. Поэтому следует снизить количество продуктов, содержащих этот микроэлемент в своем рационе [48].
Потребление фруктов и овощей, которые являются важными источниками магния, цитрата и калия, должны обязательно входить в рацион детей с МКБ. Исследования показали, что у лиц с гипоцитратурией диета, богатая этими компонентами, увеличивает экскрецию магния и цитрата почками [49].
Необходимо помнить, что при назначении метафилактики особое внимание уделяется суточным колебаниям pH мочи. Для детей более характерны более высокие показатели рН мочи чем для взрослых. Стойкие изменения рН мочи определяют состав конкремента, который может быть представлен оксалатом кальция, моно или дигидратом, фосфатом кальция или мочевой кислотой, а при присоединении определенной микрофлоры рН мочи может способствовать формированию конкремента из магния аммония фосфата гексагидрата (струвит) или магния гидрофосфат тригидрата (ньюберит), или урата аммония, или натрия. Именно желудочно-кишечная абсорбция анионов служит одним из самых сильных предикторов изменения рН мочи как у детей, так и у взрослых. Высокий индекс массы тела и диабет также приводят к снижению рН мочи, а, как известно, распространенность этих заболеваний с возрастом увеличивается.
Изменения показателя рН мочи играют ключевую роль в кристаллизации мочевой кислоты в моче. Растворимость МК контролируется двумя константами диссоциации (рКа). Первый рКа рН 5,5 регулирует превращение МК в более растворимый анионный урат. Второй рКа с рН 10,3 клинического значения не имеет, так как рН мочи человека колеблется в пределах от 4,4 до 8,0. Таким образом, при рН менее 5,5 почти 100% МК находятся в недиссоциированной форме, и, наоборот, при рН более 6,5 большая часть МК находится в виде растворимого анионного урата.
Исследования J. Manissorn et al. показали, что наиболее активно кристаллы оксалата-моногидрата кристаллизуется по размерам, количеству и общей массе и имеют наибольшую степень адгезии кристалла СаОх в почечные канальцевые клетки при самом кислотном значении рН и наименьшую при самом основном. Тогда как дигидрат кальция кристаллизуется в обратном порядке. Соответственно, умеренное подщелачивание РН мочи может помочь предотвратить кальций-оксалатное, мочекислое и смешанное камнеобразование [50].
В отличие от мочекислых камней формирование фосфатных камней усиливается при защелачивании мочи. Постоянно высокий уровень рН мочи (> 6,5) способствует усилению кристаллизации фосфата кальция, соответственно, повышает вероятность развития камней данного типа.
Таким образом, учитывая влияние рН мочи на образование мочевых камней, крайне важно поддерживать показатели рН мочи, при которых кристаллизация камнеобразующих веществ минимальна в зависимости от типа камнеобразования.
В исследовании 2018 г. Махмаджонова Д.М. и соавт. принял участие 201 ребенок с диагнозом МКБ. При показателях мочи свыше 7,0 детям были рекомендованы препараты и пищевые продукты, способствующие подкислению мочи: витамины группы A,B,D, рыбные, мясные, зерновые продукты и некоторые фрукты и ягоды. В качестве напитков были рекомендованы: сок облепихи, отвар шиповника и сиропы. При низких значениях pH мочи 5,5-6,5 пациентам назначили витамины B1 и B6, щелочные минеральные воды (Боржоми, Ессентуки-17), цитратные смеси (Блемарен). При такой терапии риск развития рецидивов снизился до 8,2% (без метафилактики рецидивы наблюдались у 17,5%) [51].
Следует помнить, что диета и применение фармакологических препаратов зависит от типа нарушений метаболизма и химического состава камня.
Кальций-содержащие камни.
Наиболее частыми метаболическими нарушениями при данном типе камнеобразования являются – гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, гипомагнезийурия
При гиперкальциурии, одном из самых часто встречающихся нарушений, следует соблюдать диету с пониженным содержанием белка и натрия, но увеличенным потреблением калия и воды. В качестве фармакологических препаратов следует назначать тиазидные и родственные диуретики. Известно, что они оказывают гипокальциурическое действие, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных извитых канальцах, снижают активность камнеобразования у пациентов с нормокальциурией, а также снижают синтез 1,25-дигидроксивитамина D3, не увеличивая всасывание кальция в кишечнике. Эффективность тиазидных диуретиков в малых дозах (что особенно важно для детей) была доказана уже в 2011 году [52].Согласно исследованию минимальная доза Гидрохлоротиазида, оказывающая необходимое действие снижеие уровня кальциурии и предотвращение камнеобразования, составляет 0,5мг/кг/день, однако она может быть увеличена до 1-2 мг/кг/день по назначению врача. Побочные эффекты использования тиазидных диуретиков заключается в возможном развитии гипокалиемии, гиперурикемии, повышении уровня глюкозы сыворотки крови, кальциемии, гипоцитратурии. Эти метаболические нарушения могут способствовать повторному образованию мочевых камней. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков, как правило, назначают цитратные смеси или калий-магний содержащие препараты/пищевые продукты (курага, изюм, абрикос и т.д.). Калийсберегающий диуретик триамтерен также может быть использован для коррекции гипокалиемии, но при этом существует риск получения триамтеренового камня, типа лекарственного камня, из-за низкой растворимости препарата. При лечении тиазидными диуретиками обязательно контролировать уровень мочевой кислоты, глюкозы, калия и кальция в сыворотке крови. Сообщается, что тиазидные диуретики эффективны в предотвращении повторного появления кальциевых камней, несмотря на изменение образа жизни [53]. Цитатные смеси также эффективны при гиперкальциурии, так как цитрат является хелатирующим агентом, который связывается с ионизированным кальцием, содержащимся в моче, и тем самым снижает количество свободного кальция. Поэтому цитатные смеси также рекомендуют применять при гиперкальциурии, назначая дозы в зависимости от возраста.
Целью лечения гипероксалурии является снижение выработки оксалата и повышение его растворимости в моче. Предлагаемые методы лечения в педиатрии включают высокое потребление жидкости, пиридоксин, диету с низким содержанием оксалатов, регулярное потребление кальция. Пиридоксин может снижать концентрацию оксалата в моче и может быть полезен у 10-30% пациентов с первичной гипероксалурией. Начальная доза пиридоксина (5-10 мг / кг / день) в качестве тестовой дозы способствовала снижению оксалата в моче у детей на 30% [54]. При этом при гипероксалоурии 1 типа эффективно применение цитатных смесей, а при гипероксалоурии 2 типа наибольшее терапевтическое значение приобретают препараты магния, кальция, витамины B1 и B6.
Гипоцитратурия характеризуется сниженным содержанием цитрата — мощнейшего ингибитора образования камней. Увеличение риска образования камней при гипоцитратурии стало причиной рекомендовать восстановление нормального уровня цитрата с помощью цитратных смесей.
Мочекислые камни
Для детей характерен низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышение ее уровня чаще всего является генетически предрасположенной ситуацией. Ведущей причиной появления мочекислых камней у детей является постоянно резко кислая рН мочи и повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. В качестве терапии назначают препараты для подщелачивания мочи и коррекции гипоцитратурии. При высоких показателях урикемии назначают ингибиторы ксантиноксидазы — аллопуринол. Аллопуринол снижает выработку мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, который отвечает за превращение ксантина в мочевую кислоту, но также этот препарат может увеличивать экскрецию ксантина с мочой. В связи с этим необходим тщательный подбор дозы препарата и соблюдение питьевого режима.
Цистиновые камни.
Целью лечения цистинурии является снижение насыщения мочи цистином и повышение его растворимости. Рекомендуется употребление большого количества жидкости, диета с низким содержанием соли, подщелачивание мочи и использование хелаторов. Ограничение потребления метионина не предлагается большинством исследователей в области педиатрии.
Хелаторы цистина, такие как тиопронин, D-пеницилламин и / или каптоприл, рекомендуются, когда предварительная цитратная терапия и терапия с высоким содержанием жидкости не дала удовлетворительных результатов. Однако следует отметить, что фактически, до 84% пациентов, принимающих D-пеницилламин, испытывают значительные побочные эффекты, и примерно 70% в конечном итоге прекращают его принимать [55]. Альфа-меркаптопропионилглицин (или Тиопронин) является лучшей переносимой альтернативой D-пеницилламину, но его эффективность и доступность намного меньше по сравнению с D-пеницилламином [56]. Считается, что максимальная концентрация цистина в моче обнаруживается ночью, поэтому важен прием жидкости и хелатная терапия перед сном.
Струвитные камни.
Особый вид камней представляют струвитные камни. Их формирование происходит в присутствии вторичного повышения продукции аммония и/или присоединении инфекционного процесса, обусловленного продуцирующими уреазу организмами, такими как Proteus или Klebsiella. Аммиак и углекислый газ преобразуются в аммоний и бикарбонат, что приводит к высокому рН мочи, и в присутствии высокого содержания фосфатов магния формируется гексагидрата магния-аммония фосфат (струвит) и карбонатный апатит. Основными принципами лечения данной группы пациентов является – полное удаление камней и их фрагментов, так как микрофлора находится и внутри камня, и проведение полноценного курса антибактериальной терапии. При оставление резидуальных фрагментов чрезвычайно высока вероятность быстрого роста конкремента. При проведении метафилактических мероприятий рекомендуется подкисление продуктов питания и напитков и подкисление мочи. Применяют метионин курсами под контролем рН мочи. Ингибиторы уреазы — ацетогидроксамовую кислоту в педиатрии применяют редко и только в случаях, когда другие методы лечения были неэффективны.
Таким образом, мочекаменная болезнь является актуальной проблемой в педиатрической практике. Однако оптимального метода лечения в настоящее время нет. Эффективное лечение мочекаменной болезни представляет собой мультидисциплинарную проблему и требует участия не только урологов и не только оперативное удаление мочевых камней даже с применением высокотехнологичных методов, но последующее консервативное, в том числе и медикаментозное лечение на основании полноценного обследования типа камнеобразования и метаболических нарушений у конкретного ребенка, но и специалистов многих областей медицины – гастроэнтерологов, педиатров, эндокринологов, диетологов и других. Даже идеально выполненное хирургическое пособие в 20-36% случаев несет дополнительные факторы риска рецидивного камнеобразования [57]. Фармакологическое лечение затруднено вследствие большого количества побочных эффектов и сложности в определении дозировки у детей первых лет жизни, а все хирургические методы имеют свои недостатки и послеоперационные осложнения. Дальнейшие исследования, направленные на изучение генетической составляющей, влияние изменения образа жизни в развитии МКБ, разработка и внедрение новых лекарственных препаратов для коррекции метаболических нарушений у детей представляется крайне актуальной проблемой современной педиатрии и здравоохранения в целом.
Литература.
1) Pong Y.H., Huang W.Y., Lu Y.C., et al. Temporal trend of newly diagnosed incidence, medical utilization, and costs for pediatric urolithiasis, 1998-2007:a nationwide population-based study in Taiwan. Urology. 2015; 85 (1): 216-220. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.09.008
2) Sforza S., Tuccio A., Grosso A.A., et al. Could surgical experience of adult endourologist overcome the learning curve of retrograde intrarenal surgery in children? Urolithiasis. 2019;10: 1007. https://doi.org/10.1007/s00240-019-01161-x
3) Gouru V.R., Pogula V.R., Vaddi S.P., et al. Metabolic evaluation of children with urolithiasis. Urol Ann. 2018;10 (1):94-9. https://doi.org/10.4103/ua.ua_98_17
4) Khan S.R., Pearle M.S., Robertson W.G., et al. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers. 2016; 2 (1): 16008. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.8
5) Samotyjek J., Jurkiewicz B., Krupa A. Surgical Treatment Methods of Urolithiasis in the Pediatric Population. Medycyna wieku rozwojowego. 2018; 22(1):88-93.
6) Talso M., Tefik T., Mantica G., et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy: current knowledge and future perspectives. Minerva Urol Nefrol. 2019;71(4):365-372. https://doi.org/10.23736/s0393-2249.19.03415-5
7) Sultan S., Umer S.A., Ahmed B.,et al. Update on Surgical Management of Pediatric Urolithiasis. Frontiers in Pediatrics. 2019; 7. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00252
8) Маликов Ш.Г. Оптимизация режимов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у детей с уролитиазом». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 2018 г.
9) He Q., Xiao K., Chen Y.,et al. Which is the best treatment of pediatric upper urinary tract stones among extracorporeal shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery: a systematic review. BMC Urol. 2019;19(1):98. https://doi.org/10.1186/s12894-019-0520-2
10) Iqbal N., Assad S., Hasan A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of pediatric nephrolithiasis: Comparison of the outcome between preschool and schoolgoing children: A single-center study. Transl Surg. 2016;1(4):91-4. https://doi.org/10.4103/2468-5585.197491
11) Lottmann H.B., Archambaud F., Traxer O., Mercier-Pageyral B., Helal B. The efficacy and parenchymal consequences of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants. BJU Int. 2000;85(3):311-315. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00475.x
12) Keshavamurthy R., Kumar S., Karthikeyan V.S., et al. Tubeless Pediatric Percutaneous Nephrolithotomy: Assessment of Feasibility and Safety. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2018;23(1):16-21. https://doi.org/10.4103/jiaps.jiaps_22_17
13) Oner S., Akgul A.K., et al. Upper pole access is safe and effective for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Pediatr Urol. 2018;14(2):183e1-183e8. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2017.12.013
14) Zeng G., Zhu W., Lam W. Miniaturised percutaneous nephrolithotomy: Its role in the treatment of urolithiasis and our experience. Asian J Urol. 2018;5(4):295-302. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2018.05.001
15) Celik H., Camtosun A., Dede O.,et al. Comparison of the results of pediatric percutaneous nephrolithotomy with different sized instruments. Urolithiasis. 2017;45(2):203-208. https://doi.org/10.1007/s00240-016-0887-4
16) Hong Y., Xu Q., Huang X.,et al. Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of pediatric patients <6 years: A single-center 10 years' experience. Medicine. 2018;97(13):e0174. https://doi.org/10.1097/md.0000000000010174
17) Dongol U.M.S., Limbu Y. Safety and Efficacy of Percutaneous Nephrolithotomy in Children. J Nepal Health Res Counc 2017;15(2): 130-134. https://doi.org/10.3126/jnhrc.v15i2.18192
18) Joshi M.P., Zade P.S., Doshi B.H., Gavai M.S. Paediatric ureterolithotripsy: Tips and tricks - Experience at a single center. Afr J Paediatr Surg. 2017;14(1):1-4. https://doi.org/10.4103/0189-6725.226199
19) Yuruk E., Tuken M., Gonultas S., et al. Retrograde intrarenal surgery in the management of pediatric cystine stones. J Pediatr Urol. 2017;13(5):487 doi:10.1016/j.jpurol.2017.01.015
20) Lu P., Song R., Yu Y., et al. Clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for pediatric kidney urolithiasis: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2017;96(43):e8346. https://doi.org/10.1097/md.0000000000008346
21) Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р. Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Экспериментальная и клиническая урология 2012; 4: 67-73.
22) Starý D., Tůma J., Doušek R., et al. Laparoscopy at the pediatric surgery department for a five-year period. Rozhl Chir. 2018;97(3):128-132.
23) Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2018 г.
24) Kroczak T., Pace K.T., Lee J.Y. Medical Expulsive Therapy: Worthwhile or Wishful Thinking. Curr Urol Rep. 2017;18(4):29. https://doi.org/10.1007/s11934-017-0673-z
25) Glina F.P., Castro P.M.V., Monteiro G.G.R., et al. The use of alpha-1 adrenergic blockers in children with distal ureterolithiasis: a systematic review and meta-analysis. Int. braz j urol. 2015;41(6):1049-1057. https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2015.0048
26) Velázquez N., Zapata D., Wang H.H.S., et al. Medical expulsive therapy for pediatric urolithiasis: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2015;11(6):321–327. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2015.04.036
27) Aldaqadossi H.A., Shaker H., Saifelnasr M., Gaber M. Efficacy and safety of tamsulosin as a medical expulsive therapy for stones in children. Arab J Urol. 2015;13(2):107–111. https://doi.org/10.1016/j.aju.2015.02.007
28) Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2019 г.
29) Moudi E., Ghaffari R., Moradi A. Pediatric Nephrolithiasis: Trend, Evaluation and Management: A Systematic Review. J Pediatr Rev. 2017; 5(1):e7785. https://doi.org/10.17795/jpr-7785
30) McClinton S., Starr K., Thomas R., et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalized adults (SUSPEND), a multicentre, placebo- controlled, randomized trial of a calcium-channel blocker (nifedipine) and an α-blocker (tamsulosin): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15(1):238. https://doi.org/10.1186/1745-6215-15-238
31) Pickard R., Starr K., MacLennan G., et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341–349. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)60933-3
32) Коцарь А.Г. Математическое моделирование и алгоритмизация прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения мочекаменной болезни. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2013 г.
33) Sheth K.R., White J.T., Perez-Orozco A.F., et al. Evaluating Natural History and Follow Up Strategies for Non-obstructive Urolithiasis in Pediatric Population. Front. Pediatr. 2018;6. https://doi.org/10.3389/fped.2018.00353
34) Протощак В.В., Паронников М.В., Орлов Д.Н., Киселев А.О. Медико-экономическое обоснование применения современных методов лечения мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;(3):12-18
35) Skolarikos A., Straub M., Knoll T., et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur Urol. 2015;67(4):750–763. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.10.029
36) Mir C., Rodriguez A., Rodrigo D., et al. Analysis of urine composition from split 24-h samples: use of 12-h overnight samples to evaluate risk factors for calcium stones in healthy and stone-forming children. J Pediatr Urol. 2020;16(3):371.e1-371.e7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.02.011
37) Penido M.G.M.G., de Sousa Tavares M. Pediatric primary urolithiasis: Symptoms, medical management and prevention strategies. World J Nephrol. 2015; 4(4): 444–454. https://doi.org/10.5527/wjn.v4.i4.444
38) Балуева Л.Г. Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита, протекающего с кристаллурией у детей, и усовершенствование методов лечения. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. 2014г.
39) Cetin N., Gencler A., Tufan A.K. Risk factors for development of urinary tract infection in children with nephrolithiasis. Journal of Paediatrics and Child Health. 2020; 56(1): 76–80. https://doi.org/10.1111/jpc.14495
40) Barataa S.B., Ortiz C., Valetea S. Clinical epidemiological profile of 106 pediatric patients with urolithiasis in Rio de Janeiro, Brazil. Rev. paul. pediatr. 2018; 36(3):261-267. https://dx.doi.org/10.1590/1984-0462/;2018;36;3;00009
41) Kaygısız O. Metaphylaxis in Pediatric Urinary Stone Disease. Updates and Advances in Nephrolithiasis - Pathophysiology, Genetics, and Treatment Modalities. Layron Long 2017. https://doi.org/10.5772/intechopen.69982
|
| Поделиться: |
Поиск по сайту
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-10-21 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных