СОГЛАСИЕ
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________ серия _______ № __________ выдан ________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________________
______________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку:
Администрации Кирилловского муниципального района: 161100, г.Кириллов, ул. Преображенского, д. 4 _____________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей: участия в конкурсе по формированию резерва управленческих кадров в Кирилловском муниципальном районе ________________________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, образование, паспортные данные, ИНН, номер страхового свидетельства ОПС, адрес регистрации (проживания), отношение к воинской обязанности, воинское звание, сведения о близких родственниках, сведения о трудовой деятельности,____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечень персональных данных)
Так же даю свое согласие на то, что мои персональные данные:________________________ _______________________________________________________________________________
являются общедоступными персональными данными.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с «____» _______________ ______ г.
___________________________________ ____________________ «_____»_________________ _________ г.
(фамилия, инициалы лица, давшего согласие) (подпись) (дата)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________
Имя ____________________________________________
Отчество ________________________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (деревня, село, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом) | |
| 10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято) | |
| 11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних профессиональных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступле- ния | ухода | ||
13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания, номер
телефона (либо иной вид связи)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Паспорт или документ, его заменяющий
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. Наличие заграничного паспорта
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. ИНН (если имеется) _____________________________________________________
23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих кадров в Кирилловском муниципальном районе. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«___»______________ 20___ г. ____________________________
(дата) (подпись)
СОГЛАСИЕ