История Настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больным с 06.06.12. В июле месяце был госпитализирован по месту жительства с аналогичными жалобами. Лечение протекало с положительной динамикой.
03.09.12 появились приступы болей в животе. Боли носили схваткообразный характер, сопровождались напряжением мышц левой половины живота и локализовались в левой подвздошной области. Наблюдалась субфебрильная температура. Приступы сначала были кратковременными, затем становились более длительными. В последующем к болевому синдрому присоединились симптомы кишечных расстройств: периодическое отсутствие стула в течение недели, вздутие живота, урчание в животе, задержка газов, что привело к частичной кишечной непроходимости. Такой приступ нарушения кишечной проходимости на первых порах заканчивался самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Вслед за первыми приступами последовали другие, с чем и был госпитализирован по скорой помощи в ГКБ №61.
История жизни больного (anamnesis vitae)
Родился 16.02.37 года в Москве, 75 лет. Родился в срок, беременность без осложнений,2-ой ребенок в семье. Рос и развивался без отставания от сверстников Условия проживания хорошие. Профессиональные вредности отсутствуют. На данный момент пенсионер.
Перенесенные заболевания:
Детские заболевания, ОРВИ, аппендэктомия 2009. Гепатит, Туберкулез, венерические болезни и другие заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: не отягощен
Вредные привычки: курение, более 50 лет, 2 пачки в день.
Настоящее состояние больного: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные. Опорно-двигательный аппарат без признаков патологии. Отмечается варикозное расширение вен левой нижней конечности.
Дыхание через нос свободное. ЧДД 18-20 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах.
Границы сердца в норме. Тоны ритмичны, шумов нет. Гемодинамика стабильна. Пульс 60 уд в минуту. АД 140/70
Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует не равномерно, наблюдается асимметрия. При пальпации живот мягкий, вздутие селезеночных и печеночных углов ободочной кишки. Напряжение мышц левой части живота. Перистальтические шумы несколько усилены. Ум плеска не определяется. Печеночная тупость сохранена. Нижняя граница печени по нижнему краю реберной дуги. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный по обеим сторонам. Щитовидная железа не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. В размере не увеличена.
Система органов дыхания
Жалобы: На момент осмотра имеет жалобы на одышку, кашель, мокроту (утром слизистая).
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Жалоб на носовые кровотечения нет. Голос чистый. Жалоб на болезненные ощущения при глотании и разговоре нет. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края нёбных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Гортань нормальной формы, при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка нормостенического типа, конусообразной формы, деформаций, западений нет. Левая и правая половины грудной клетки симметричны. Подключичные ямки «сглажены» надключичные - нет, имеют правильную форму. Величина эпигастрального угла = 90 градусов. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки и межрёберные промежутки нормальные. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудной отдел меньше брюшного. Смешанный тип дыхания. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Число дыхательных движений- 16 в минуту. Дыхание спокойное, ритмичное, не глубокое.
Измерение окружности грудной клетки:
- в покое 100 см
- при глубоком вдохе 102 см
- при максимальном выдохе 101 см
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 см
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих лёгких определяется ясный лёгочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа- 6 см, слева- 6 см.
Нижние границы лёгких
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких (в см)
| Топографические линии | Подвижность нижнего края в (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |
| Среднеключичная | 2,0 см | 3,0см | 5,0 см | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3,0 см | 4,0 см | 7,0 см | 3,0 см | 4,0 см | 7,0 см |
| Лопаточная | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см |
Заключение: Границы лёгких находятся в пределах нормы. Ограничение подвижности нижних краёв лёгких не выявлено.
Пальпация
Пальпация грудной клетки безболезненна. При ощупывании рёбер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая. Левая и правая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено сзади слева.
Аускультация лёгких:
При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах. Дыхание проводится во все отделы лёгких. Хрипы не выслушиваются (после отхаркивания). Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Бронхофония над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи не усилена, одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы: На момент осмотра имелись жалобы нет.
Осмотр области сердца:
Область сердца не изменена. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок не резистентен, не приподнимающий, размером 1,5 пальца, пальпируется в пятом межреберье, на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3 см, а на правом боку- вправо на 1 см. сердечный толчок отсутствует. Патологические пульсации в эпигастральной области визуально не определяются.
- Отрицательный симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной стенки, определяемое пальпаторно, определяется на верхушке сердца во время диастолы при выраженной степени митрального стеноза; над аортой во время систолы- при стенозе устья аорты).
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
| Правая | 1,5 см кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье |
| Левая | 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье |
| Верхняя | Находится на уровне середины третьего межреберья |
| Поперечник относительной тупости | 11 см |
| Поперечник сосудистого пучка | 7 см |
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 8 см
Границы абсолютной тупости сердца
| Правая | Соответствует левому краю грудины |
| Левая | По левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне четвёртого ребра |
| Поперечник абсолютной тупости | 10,5 см |
Заключение: Границы относительной и абсолютной тупости сердца находятся в пределах нормы.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы при аускультации сердца не выслушиваются. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. Число сердечных сокращений 70 ударов в минуту.
Исследование сосудов:
Жалоб, свидетельствующих о поражении сосудов, больной не предъявляет. На левой нижней конечности имеется варикозное расширение поверхностных вен. На момент исследования, артериальное давление на правой руке 140/70 мм. рт. ст., на левой руке 140/75 мм. рт. ст.
Характеристика пульса:
- частота 70 ударов в минуту
- ритмичен (pulsus regularis), ритм правильный
- полный (pulsus plenus)
- равномерный
- симметричный
Осмотр сосудов шеи:
- Отрицательный симптом «пляски каротид» (пульсация сонных артерий кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц);
- Отрицательный симптом Мюссе (ритмичное покачивание головы вперёд, синхронное с пульсацией сонных артерий, наблюдаемое при недостаточности клапана аорты);
- Отрицательный симптом Плеше (набухание шейных вен при надавливании на печень);
- Отрицательный симптом «воротник Стокса» (появление местных отёков лица, шеи, плечевого пояса. Возникает при сжатии верхней полой вены опухолью или аневризмой);
- Отрицательный симптом «шума волчка» (непрерывный дующий шум, выслушиваемый над ярёмными венами при понижении вязкости крови при анемии);
- Отрицательный симптом Квинке («капиллярный пульс», «пульсирующие» изменения цвета красной каймы губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным шпателем или предметным стеклом);
- Отрицательный симптом Мюллера (пульсация мягкого нёба);
Система органов пищеварения (STATUS LOCALIS):
Жалобы: На момент осмотра больной предъявляет жалобы на схваткообразные, распирающие боли в нижней половине живота, непродолжительны, не имеют иррадиации, возникают в покое, проходят самостоятельно. Аппетит удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание не затруднено. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Стул нерегулярный со склонностью к запорам.
Осмотр полости рта.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы санированы. Язык нормальный величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, ассимметричен, умеренно вздут. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок необычной формы. Имеется рубец от аппендэктомии, стрий нет. Патологическая пигментация вокруг пупка и другие изменения кожных покровов не выявлено.
Перкуссия живота.
При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук разичной степени выраженности во всех отделах. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
- Отрицательный симптом Менделя (появление ограниченного участка болезненности в эпигастральной области при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки).
Пальпация живота.
1. Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, болезненна в левом нижнем квадранте живота. Напряжения мышц брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) – изменений не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет.
· Отрицательный симптом Менделя (появление ограниченного участка болезненности в эпигастральной области при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки).
· Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга (характерен при поражении брюшины при перитоните).
2. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
Сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, умеренно плотная, не урчит и не перестальтирует.
Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, умеренно подвижная, плотноватая, урчащая при пальпации. Аппендикс не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде цилиндров диаметром 2 см, безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, плотноватые, не урчат и перестальтируют.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, плотноватая, урчит и перистальтирует.
Тонкая кишка не пальпируется.
Желудок.
Нижняя граница желудка определенная аускультативным методом расположена на 3 см выше пупка. Шум плеска над желудком не определяется.
Большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная, поверхность ровная, гладкая, плотная, ощущение соскальзывания с порожка. Малая кривизна не пальпируется.
Пилорический отдел желудка пальпаторно определяется несколько ниже мечевидного отростка и правее срединной линии в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа, диаметром с мизинец, имеющего косое направление слева и снизу – направо и вверх.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точки Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона – отрицательный (отражает поражение хвоста поджелудочной железы).
Заключение:
Пальпаторные характеристики желудка и кишечника соответствуют норме.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Исследование печени и желчного пузыря.
Жалобы: На момент осмотра больной не предъявляет жалоб, указывающих на патологию печени.
Границы и размеры печени
| линии | Верхний размер | Нижний размер | Высота печеночной тупости |
| Пр.передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
| Пр. среднеключичная | 6 ребро | Край реберной дуги | 10 см |
| Пр.парастернальная | 5 межреберье | На 2см. ниже края реберной дуги | 9 см |
| Передняя срединная | На 3.5см ниже | основания мечевидного | отростка |
| Граница левой доли | Не выступает | За левую окологрудинную | линию |
| Данные | перкуссии по Курлову | ||
| Размеры | 1 размер | 2 размер(прямой) | 3 размер |
| 11 см | 9 см | 8 см |
Заключение: Границы и размеры печени находятся в пределах нормы.
Пальпация:
Нижний край печени слегка закруглен, ровный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
Исследование желчного пузыря:
Пальпация: Желчный пузырь не пальпируется.
- Отрицательный симптом Курвуазье-Терье (отсутствие болезненности в точке Маккензи(точке желчного пузыря));
- Отрицательный симптом Образцова-Мерфи (резкое усиление болезненности при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха);
- Отрицательный симптом Керра (возникновение болезненности при надавливании в область желчного пузыря);
- Отрицательный симптом Отрнера-Грекова (болезненность в точке желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа);
- Отрицательный симптом Мюсси-Георгиевского ((Правосторонний phrenicus симптом) болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)).
Исследование поджелудочной железы:
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается.
- Отрицательный симптом Мейо-Робсона (появление болезненности при пальпации в левом реберно-позвоночном углу);
- Отрицательный симптом Грея-Тернера (наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите);
- Отрицательный симптом Керте (болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, левом подреберье или месте проекции поджелудочной железы, наблюдаемые при остром панкреатите);
- Отрицательный симптом Грота (наличие атрофии подкожной клетчатки передней брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите);
- Отрицательный симптом Куллена (коричневая пигментация вокруг пупка, возможный признак острого панкреатита);
- Отрицательный симптом Тужилина (наличие мелких ярко-красных пятен округлой формы диаметром 1-3мм не исчезающие при надавливании, локализующиеся на коже груди, живота, спины).
Заключение: Данные, указывающие на патологию поджелудочной железы, не выявлены.
Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной линии, задний – за пределы левой лопаточной линии.
Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра.
Нижняя граница селезеночной тупости располагается на уровне XI ребра.
Перкуторно размеры длинника селезенки – 7 см, поперечника – 5 см.
Заключение: Размеры селезенки соответствуют норме.
Прямая кишка.
При осмотре видимых изменений не выявлено. При пальцевом исследовании прямой кишки опухолевидных и инфильтративных образований не определяется. На перчатке следы кала физиологической окраски.
Система мочевыделения
Жалобы:
На момент осмотра, больной не предъявляет жалоб. Жалоб на боли в области мочевого пузыря и дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области не обнаруживается. Отеки отсутствуют.
Исследование почек:
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних, нижних, мочеточниковых, реберно-позвоночных и реберно-поясничных точках слева и справа отсутствует. Симптом Пастернацкого, как правило, свидетельствующий о мочекаменной болезни и хронических воспалительных процессах в почках отрицательный (болезненные ощущения при нанесении отрывистых и не очень сильных ударов ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой ладони, располагающейся на поясничной области в зоне проекции почек (над областью 12 ребра) справа и слева).
Аускультация:
При аускультации почечных артерий стенотический систолический шум не выслушивается.
Исследование мочевого пузыря:
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Заключение: Данные, указывающие на патологию мочеполовой системы, не выявлены.