Министерство здравоохранения Российской Федерации
(наименование учреждения)
Код формы по ОКУД __________
Код формы по ОКПО__________
Медицинская документация
Форма №046-1
Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации
От 11.09.2000 №344
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии из приобретения оружия
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол_________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________________
| Специалист | Наличие противопоказаний (подчеркнуть) | Дата Число Месяц | Фамилия врача, подпись |
| 1. Врач-психиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 2. Врач-психиатр нарколог | Выявлено Не выявлено | ||
| 3. Врач-офтальмолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 4. Врач-терапевт | Выявлено Не выявлено |
Заключение клинико-экспертной комиссии
Печать ЛПУ
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К УЧЁТНОЙ ФОРМЕ №103/у-08
СЕРИЯ _______________№____________________
Дата выдачи ___________________________________ г.
1. Ребёнок родился: число _________, месяц ____________________, год ______________, мин. ______________
2. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______________, месяц ____________________, год ______________________
4. Место постоянного жительства(регистрация) матери ребёнка:
Республика, край, область _________________________________ район ____________________________
6. Пол: мальчик, девочка
― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ―линия отреза ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ―
| Министерство здравоохранения и развития Российской Федерации |
| Наименование медицинского учреждения Адрес_________________________________________________ Код по ОКПО__________________________________________ |
| Код формы по ОКУД |
| Учётная форма №103/у-08 Учреждена приказом Министерством здравоохранения России от «26» декабря 2008г. №782 |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ __________ №__________
Дата выдачи _________________ г.
1. Ребёнок родился: число _________, месяц ____________________, год ______________, мин. ______________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
4. Место постоянного жительства (регистрация): Республика, край, область_______________________________ Регион________________________________________________ Улица__________________ дом____________ кв.___________ 5. Местность: городская, сельская 6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке не состоит в зарегистрированном браке, неизвестно
|
11. Фамилия ребёнка _____________________________________
12. Место рождения:
Республика, край, область_______________________________
Регион_______________________________________________ Город (село)__________________________________________
13. Местность: городская, сельская
В стационаре, дома, в другом месте, неизвестно 15. Пол ребёнка: мальчик, девочка |
8. ________________________________ ______________________ _____________________
(должность врача (фельдшер, акушер)) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
9. Получатель
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, отношение к ребёнку)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, номер)
«___________» _________________ 20…… г. Подпись получателя_________________________
― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ЛИНИЯ ОТРЕЗА― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ―
неизвестно
9. Срок первой записи к врачу (фельдшеру, акушеру) недель 10. Который по счёту ребёнок был рождён у матери | 16. Масса тела при рождении г. 17. Длинна тела при рождении см. 18. Ребёнок родился при: при одноплодных родах при многоплодных родах: которым по счёту число родившихся |
Врач – акушер - гинеколог, фельдшер, акушерка, другое лицо
20. _____________________________________________ ________________________ __________________
(должность врача (фельдшер, акушер), заполняющего медицинское (подпись) (фамилия, имя, отчество)
свидетельство)
Руководитель медицинской организации, врач,
занимающийся частной практикой (нужное подчеркнуть) ______________________________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, проводящие диспансеризацию, код по ОГРН)
Приложение №2
К приказу Министерства здравоохранения
И социального развития Российской Федерации
От 17 января 2007г. №47
Медицинская документация
Учетная форма №131/у-ДД-07
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
От 17 января 2007г. №47
КАРТА УЧЁТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
(медицинская карта амбулаторного больного №)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________
2. Пол: М-1, Ж-2
2. Номер страхового полиса ОМС
3. СНИЛС
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства: __________________________________________________________________________город-1, село-2
___________________________________ ул. ______________ дом ___________ корп. ____________ кв. _______ телефон _________
6. Место работы _______________________________________________________________________________________________
Телефон служебный _______________________________________
7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) _________________________________________________________________________
8. Прикреплён в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения-1; дополнительной диспансеризации-2; периодического медицинского осмотра-3; дополнительного медицинского осмотра-4.
9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплён для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Специальность врача | № строки | Код врача | Дата осмотра | Заболевание (код по МКБ-10) | Результат дополнительной диспансеризации (ДД) | Ф.И.О.(подпись врача) | ||||||||
| Ранее известное хроническое | Выявлено во время ДД | В том числе на поздней стадии | Практически здоров (1 группа здоровья) | Риск развития заболевания (2 группа здоровья) | Нуждается в лечении | |||||||||
| Амбулаторном (3 группа здоровья) | В том числе по заболеваниям | Стационарном (4 группа здоровья) | (5 группа здоровья) | Санитарно-курортным | ||||||||||
| Терапевт | ||||||||||||||
| Акушер-гинеколог | ||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||
| Уролог | ||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||
| Дополнительные консультации специалистов | ||||||||||||||
10. Осмотры врачей специалистов
11. Лабораторные и функциональнее исследования
| Перечень исследований | № строки | Дата исследования | Дата получения результатов |
| Холестерин в крови | |||
| Сахар в крови | |||
| Клинический анализ крови | |||
| Клинический анализ мочи | |||
| Маммография | |||
| Флюрография | |||
| Электрокардиография | |||
| УЗИ простаты | |||
| Дополнительные исследования |
12. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий ____________________________________________________________________________________________________________
13. Взят под диспансерное наблюдение ___________________ с диапазоном (МКБ-10) _________________________________
14. Диапазон (МКБ-10), установленный через 6 месяц после ДД __________________________________________________
15. Снят с диспансерного наблюдения в течении года по причине:
Выздоровление-1
Выбыл-2
Умер-3, в том числе в течении 6 месяцев после ДД-4
16. Причина смерти (диапазон по МКБ-10)_________________
Дата завершения ДД___________________________________
Врач ответственный за проведение ДД__________ _____________ Врач-терапевт участковый ___________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)