Хххххххева Елена Леонидовна, фамилия хххххлева изменена на хххххова
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
по браку в 1982 году, имя, отчество не меняла
(при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 09.10.1962 года, Новосибирская область,
Новосибирский район, рабочий поселок Обь, РСФСР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина по проживанию, ранее имела гражданство СССР, утрачено после распада СССР
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
В 1991 году, гражданство иного государства не имела, не имею
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
да, состояла в гражданстве СССР, утрачено после распада СССР в 1991 году.
(если да, то основание и дата
Свидетельство о рождении II-УЭ №хххх выдано 19 ноября 1962 года Бюро записей актов гражданского состояния Обского поселкового Совета, Новосибирская область, Новосибирский район, РСФСР. В гражданстве Российской Федерации не состояла
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Утратил силу
9. Национальность русская
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
высшее, квалификация «экономист» специальность «планирование промышленности»
(наименование и реквизиты документа
В 1985 году окончила Куйбышевский плановый институт. Диплом ЗВ№511509 выдан
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
июня 1985 года, город Куйбышев, РСФСР
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение разведена, свидетельство о расторжении брака I-ТП№386491
(женат (холост), замужем (незамужняя),
выдано 15 сентября 1992 года А…….им городским отделом ЗАГС ХХкой области, Украина
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Хххххх Леонид Петрович | 21.10.193 1года, .Приморский край, Шкотовский район, село Ново-Нежино, РСФСР | Умер в 2013 году | ||
| мать | Ххххххх Тамара Тимофеевна | 10.03.1937года, город Ульяновск, РСФСР | Умерла в 2015 году | ||
| сын | Хххххх ххххх Николаевич | 12.12.1983 года, город хххххх, Восточнословацкая область, ЧССР | Украина | Украина. город ххххххх улица Европейская, дом 12, квартира 1 | Индивидуаль- ный предпринима- тель |
| сестра | ххххххххх Ирина Леонидовна | 02.07.1956 года, город Новосибирск, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, город ХХХХх, улица Ефремова, дом 129, квартира 8 | не работает, пенсионер |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Смотреть приложение №1 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) пенсия, справка №1441173/20 выдана ГУ-ГУ ПФР №10 по г. Москве и МО, 14.07.2020 года, личные сбережения, заработная плата по месту работы
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имела |
| 2. Доход от иной деятельности: | Не имела |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имела |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имела |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) страховая пенсия по старости, региональная социальная доплата к пенсии | 125512 рублей 44 копейки 30227 рублей 87 копеек |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря | В период с 1 января по 31 декабря | В период с 1 января по 31 декабря | |||||||
| г. | г. | г. | |||||||
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) | |||||||||
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 10
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на | По состоянию на | По состоянию на | ||||||||||||||||||||||||
| « | » | . | г. | « | » | . | г. | « | » | . | г. | |||||||||||||||
| либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | ||||||||||||||||||||||||
| г. | г. | г. | ||||||||||||||||||||||||
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Сумма уплаченных | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) | ||||||||||||||||||||||||||
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН 123456789