Требуется смена белья: матерью, медперсоналом.
Имеет одежду, соответствующую росту, сезону: да, нет.
Ежедневный уход за кожей, слизистыми, носом, ушами осуществляется
мед. персоналом качественно, с погрешностями________________________
Подмывание: регулярное, нерегулярное, после каждого акта дефекации и
мочеиспускания_______________________________________
Гигиеническая ванна проводится ежедневно, через день, редко__________,
Вода кипяченая, проточная, температура воды_________________________
Смена нательного и постельного белья: регулярно, нерегулярно
Дефицит белья: да, нет.
Имеется дома отдельная кроватка: да, нет
Дефицит знаний гигиенических навыков у матери (разных) по уходу
за ребенком: да, нет
Кожные покровы:
- цвет: розовые, бледные, гиперемированы, желтушны, цианотичны,
землисто-серые
- чистота: чистые, дефекты (какие – сыпь, рубцы, пигментация,
гемангиомы)
- эластичность: достаточная, снижена
- влажность: умеренная, повышенная, сухость
Волосистая часть головы: гнейс, себорея, педикулез____________________
Слизистая полости рта: розовая, бледная, гиперемирована, цианотична,
сухая, влажная, чистая, с налетом.
Слизистые глаз: чистые, дефекты, влажные, сухие.
Способность поддерживать температуру тела в нормальных пределах
Температура тела__________________________________________________
Нуждается в помощи матери, медперсонала в подборе одежды и создания
условий для поддержания нормальной температуры тела
Требуется дополнительное согревание ребенка: да, нет, с помощью_______
Способность обеспечивать свою безопасность
Парентеральное введение лекарств: да, нет
Неблагоприятные жилищные условия: да, нет
Асоциальный образ жизни матери, отца: да, нет
Негуманное отношение (физическое насилие): да, нет
Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: да, нет
Общение
Сознание: явное, спутанное, отсутствует
Эмоциональное состояние: спокоен, возбужден, испуган, апатичен,
«комплекс оживления».
Зрительные реакции: кратковременно фиксирует взгляд на ярком предмете,
следит за движущейся игрушкой, фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, узнает близких, отличает близких от чужих.
Слуховые реакции: вздрагивает, прислушивается, поворачивает голову на
звук, различает тон речи.
Активная речь: гулит, произносит слоги, лепечет, произносит простые
слова.
Понимание речи: находит предмет на вопрос «где?», выполняет просьбы взрослого, знает свое имя____________________________________________
Заключение по нервно-психическому развитию (группа, подгруппа)
__________________________________________________________________
Данные дополнительного обследования
Дата | Вид обследования, результаты |
1. Общий анализ крови | |
2. Общий анализ мочи по различным методикам | |
3. Бакобследование | |
4. Обследование на глистную инвазию | |
5. УЗИ | |
6. Рентгенологическое обследование |
Лечение (из листа назначения)
Наименование назначенных препаратов процедур | Лечебное действие препаратов | Обоснование их назначения конкретному ребенку |
Нарушены потребности
Потребности | Отметка о нарушениях | |||||||
Даты | ||||||||
1. Дыхание | ||||||||
2. Питание, употребление жидкости | ||||||||
3. Физиологические отправления | ||||||||
4. Двигательная активность | ||||||||
5. Сон, отдых | ||||||||
6. Одежда, личная гигиена | ||||||||
7. Поддержание нормальной температуры тела | ||||||||
8. Поддержание безопасности | ||||||||
9. Общение |
Проблемы пациента, родственников и их решения
Дата | Проблемы пациента, его родственников (настоящие, приоритетные, потенциальные) | Цели (краткосрочные, долгосрочные) | Планы сестринского вмешательства |
Лист динамического наблюдения
Дата Параметры | |||||||
Сознание | |||||||
Сон | |||||||
Эмоциональное состояние, настроение | |||||||
Волосистая часть головы | |||||||
Состояние ногтей | |||||||
Реакция на введение лекарств, процедур | |||||||
Аппетит | |||||||
Состояния, требующие неотложной помощи | |||||||
Цвет кожных покровов | |||||||
Сыпь | |||||||
Состояние большого родника | |||||||
Изменение голоса | |||||||
Ч. д. в 1 минуту | |||||||
Кашель, его характеристика | |||||||
Отделяемое из носа | |||||||
Отделяемое из глаз | |||||||
Пульс в 1 минуту | |||||||
Отеки | |||||||
Признаки обезвоживания | |||||||
Частота и характер стула | |||||||
Число мочеиспусканий | |||||||
Проблемы родственников, связанные с болезнью ребенка | |||||||
Температура тела | |||||||
Масса тела | |||||||
Опрелости | |||||||
Состояние мест для инъекций |
Дата | Реализация (проведенные мероприятия) | Оценка |
Оценка сестринского вмешательства
Проведена сестринская курация больного_______________________________
__________________________________________________________________
проходившего курс лечения в ___________________________отделении
с_______________________________по________________________________
с диагнозом________________________________________________________
__________________________________________________________________
При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы:_____
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
по которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство
В результате было отмечено__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что свидетельствует об эффективности, неэффективности, малой эффективности сестринского вмешательства.