История болезни
Заключительный клинический диагноз:
Основной диагноз: перелом шейки правой бедренной кости
Осложнения: не осложнённый
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, недостаточность митрального клапана
Куратор:
студентка 3 курса, 28 группы,
лечебного факультета
Лукьянова О.В.
Проверил: к.м.н, ассистент Чекушин А.А.
Рязань, 2018 год
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
История болезни
Заключительный клинический диагноз:
Основной диагноз: перелом шейки правой бедренной кости
Осложнения: не осложнённый
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии 1 степени, недостаточность митрального клапана
Куратор:
студентка 3 курса, 28 группы,
лечебного факультета
Трущелева С.В.
Проверил: к.м.н, ассистент Чекушин А.А.
Рязань, 2018 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО Каменских Валентина Николаевна
Дата рождения. 01.11.1938
Образование. Высшее
Место работы. Пенсионер
Домашний адрес. г.Рязань
Телефон. нет
Дата и время госпитализации. 20.02.2018-9:30
Основной диагноз: перелом шейки правой бедренной кости
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции сустава.
ANAMNESIS MORBI
20.02.2018 каталась на лыжах в городском микрорайоне Солотча, упала, появились острые боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность совершать движения в суставе, слабость. СМП доставлена в БСМП и госпитализирована. На данный момент находится в БСМП на скелетном вытяжении правой нижней конечности.
На момент осмотра больная отмечает боли в области правого тазобедренного сустава с иррадиацией в правую голень и стопу, появляющиеся как днем, так и ночью при движении и изменении положения тела. В покое боль в области тазобедренного сустава носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения.
Также больная указала, что в январе 2018 года перенесла курс химиотерапии, страдает гипертонической болезнью 2 стадии, недостаточностью митрального клапана.
ANAMNESIS VITAE
Младенчество. Детство. Юность. Родилась в Рязани, третьим по счету ребенком. Родители были здоровы, вскармливалась грудным молоком до года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.
Жилищные условия. Живет одна, условия проживания хорошие. Помещение теплое, сухое, чистое. Питание регулярное, правильное, кратность приема пищи-4 раза в день. Основное количество пищи приходится на обед.
Вредные привычки. Не имеет. Наркотики не употребляет, токсикоманией не страдает, крепкий чай и кофе не употребляет, не курит, алкоголь не употребляет.
Половой анамнез. Половое созревание наступило в 13 лет (оволосенение лобка, подмышечных впадин). Появление вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин соответствуют возрасту. Менструация с 13 лет, стала регулярной в 14 лет. Перенесла 1 беременность. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.
Перенесенные заболевания. Ветрянка, грипп, ОРВИ
Аллергологический анамнез. Аллергии не наблюдаются.
Семейный анамнез и наследственность. У родственников отмечалась гипертоническая болезнь 2 стадии, сахарный диабет I типа.
STATUS PRESENT
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное, речь внятная. Больная ориентирована во времени и пространстве, адекватно и быстро отвечает на вопросы.
Положение больной: вынужденное.
Телосложение: пропорциональное. Тип конституции нормостенический. Рост 165 см, вес 65 кг.
Кожные покровы:
1. Цвет: бледный, зоны гиперпигментации и депигментация кожи отсутствуют;
2. Сыпи и их характер: сыпь и расчёсы на коже отсутствуют. Атеромы отсутствуют. Повышенное ороговение кожи отсутствует.
3. Влажность кожных покровов: сухость кожи;
4. Эластичность (тургор) кожи: снижена;
5. Волосы: оволосение по женскому типу
6. Ногти: цвет обычный, ломкость, исчерченность отсутствуют, по форме ногти не изменены.
Видимые слизистые: слизистые бледно-розового цвета, влажные, гладкие.
Лимфатическая система: затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, бедренные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные, паховые, подмышечные размером с горошину, овальной формы, эластичной консистенции, подвижны, безболезненные.
Мышцы: развитии мышечной системы умеренное, тонус и мышечная сила в норме, при пальпации болезненности нет.
Кости: безболезненные, форма костей черепа и позвоночника обычная. Кости верхних конечностей и левой нижней конечности не изменены. Правая нижняя конечность находится на скелетном вытяжении.
Суставы: конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. В области правого тазобедренного сустава имеется ограничение движения и боль. Остальные суставы без изменений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос.
Дыхание через нос свободное, болевых ощущений из носа не имеется. Болевые ощущения при перкуссии и пальпации придаточных пазух носа отсутствуют.
Гортань.
Голос чистый, боли при разговоре и глотании отсутствуют.
Легкие.
Болей в грудной клетке и кашля нет. Выделение мокроты, кровохарканье не отмечается.
Осмотр грудной клетки.
1. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому, примерно 90 ̊. Ширина межреберных промежутков 1 см. Направление ребер слабо косо-нисходящее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над-и подключичные ямки выраженные. Отношение передне-заднего размера к поперечному примерно 0,7.
2. Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
3. Участков асимметрии грудной клетки не выявляется. ЧДД 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки.
1. Болезненность при пальпации не отмечалась.
2. Резистентность грудной клетки не изменена.
3. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, не изменено. Шума трения плевры, трения костных отломков нет.