Острый гломерулонефрит.
1.Больным в период разгара острого или обострения хронического ГН назначается постельный режим, который соблюдается до исчезновения экстраренальных проявлений болезни – нормализация АД, исчезновение отеков, улучшение анализов мочи и крови (в среднем, 10-14 дней).
2.Главный принцип диеты – щадить пораженный орган и восстановить его функции. Для этого в первые дни при значительных отеках, выраженной гипертензии, олигурии рекомендуется разгрузочная фруктово-сахарная диета. Детям младшего возраста, которым невозможно назначить разгрузочные дни, показана пища с минимальным содержанием животных белков и соли (кефир, каши, овощные пюре, компоты, соки, молочные смеси, молоко). После разгрузочной диеты назначается стол без соли и мяса.
Со второй недели после исчезновения отеков, нормализации АД диета расширяется, добавляется отварное мясо, рыба, сначала через день, затем – ежедневно. Добавляется соль по одному грамму в неделю до 4-5 г/сут (в виде добавления соли в готовые блюда).
Количество потребляемой жидкости определяется по суточному диурезу. К количеству жидкости (мочи), выделенной накануне, добавляется от 300 до 500 мл или 200-250 мл на 1 кв. м поверхности тела (восполнение экстраренальных затрат).
3.Этиотропная антибактериальная терапия показана всем больным с острым постстрептококковым ГН и при наличии очагов хронической инфекции при обострении ХГН. Назначаются препараты из группы пенициллинов (пенициллин, «амоксиклав»), макролидов (эритромицин, спирамицин) или цефалоспоринов 2 (цефуроксим – «зинацеф») или 3 (цефтриаксон) поколений в возрастных дозировках на 2-3 недели, при нарушении функции почек – в 1/2 или 1/3 суточной дозы. Противопоказаны антибиотики с нефротоксическим эффектом (гентамицин, канамицин, тетрациклин и др.).
4.В связи с иммунным характером воспаления, при ГН к средствам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды, цитостатики, а также антикоагулянты и антиагреганты.
Чаще назначаются преднизолон или медрол (метилпреднизолон, метипред). Для перехода с одного препарата на другой существуют следующие эквиваленты (5 мг преднизолона соответствуют 4 мг метилпреднизолона, 0,75 мг дексаметазона).
Полная суточная доза по преднизолону составляет от 1,5 до 3 мг на килограмм массы тела, но чем меньше возраст ребенка, тем выше доза препарата на килограмм массы, но не более 45-60 мг/сутки. Максимальная доза препарата назначается не менее 6-8 недель, затем, при стихании активности процесса, улучшении клинических и лабораторных показателей, суточная доза постепенно снижается. Максимальные дозы глюкокортикоидов назначаются в утренние часы и в первой половине дня.
Иммунный характер воспаления является основанием для назначения цитостатических иммунодепрессантов: хлорбутина (лейкерана), циклофосфамида (циклофосфана), азатиоприна (имурана). Обычно назначается один из перечисленных препаратов. К побочным эффектам иммуносупрессоров относятся: подавление кроветворения (анемия, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, панцитопения), возможность обострения очаговой инфекции и развитие септического процесса.
5.Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия включает применение прямого антикоагулянта гепарина.
Показаниями к назначению гепарина являются: признаки гиперкоагуляции и снижения функции почек, обусловленные внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром), наличие отечного синдрома. Гепарин применяется чаще подкожно, его вводят в четыре приема. Суточные дозы составляют от 100 до 300 ЕД на 1 кг массы. Курс лечения гепарином – 4-6 недель. Отмена препарата производится постепенно, путем уменьшения разовой дозы. Лечение гепарином производится под контролем коагулограммы и времени свертывания крови по Ли-Уайту 1 раз в 3 дня. При передозировке гепарина возможны носовые и желудочно-кишечные кровотечения, усиление гематурии. В таких случаях, рекомендуется введение его антагониста – протамин сульфата в виде 1% раствора внутривенно капельно или медленно струйно, под контролем свертываемости крови. Антиагреганты потенцируют действие гепарина, препятствуя агрегации тромбоцитов и повышенному тромбообразованию, тем самым улучшая внутрипочечную микроциркуляцию. Используется курантил в дозе 10-15 мг на 1 кг массы в сутки в течение 3-6 месяцев.
6.Диуретические средства – салуретики и осмодиуретики – показаны при вариантах течения ГН с отечным синдромом, олигурией и гипертензией. Из салуретиков назначают дихлортиазид (гипотиазид), лазикс (фуросемид). Гипотиазид назначается в дозе 25-50-100 мг, в зависимости от возраста ребенка, лазикс – в суточной дозе 3-5 мг на 1 кг массы, внутрь, внутримышечно или внутривенно. Из осмотических диуретиков применяется 20% раствор маннитола из расчета 1 г вещества на 1 кг массы тела. Диуретическим эффектом обладают также эуфиллин и трентал, так как они улучшают микроциркуляцию и почечную гемодинамику.
7.В качестве антигипертензивных средств, используются препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (амлодипин 1,25-2,5-5,0 мг, в зависимости от возраста). Для достижения быстрого гипотензивного эффекта, используют также дибазол (0,2-0,5% раствора внутримышечно или в таблетках по 0,002 г 2 раза в сутки).
8 Назначаются также средства с мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием, к которым относят: карнитина хлорид, липоевою кислоту, эссенциале, витамины А, Е, группы В и др.
При стихании процесса лечение продолжается в амбулаторных условиях.
В периоде выздоровления применяются: фитотерапия (травы с мочегонным, противовоспалительным действием); физиотерапия; проводиися санация очагов хронической инфекции; в ремиссию - санаторно-курортное лечение.
Независимо от варианта течения, все дети подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и педиатром поликлиники не менее 5 лет от начала полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Ежегодно ребенок нуждается в комплексном обследовании в условиях стационара с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения и должны проводиться по эпидемиологическим показаниям. Диспансеризация детей с ХГН проводится весь период детства, с последующей передачей во взрослую поликлинику.
Острая почечная недостаточность (ОПН).
Внезапное, потенциально обратимое состояние, характеризующееся потерей основных функций почек.Выделяют 4 стадии развития ОПН:
- начальная (длится около 3 дней) - в этой стадии есть клиника основного заболевания или состояния, которое привело к развитию ОПН, можно заметить снижение суточного диуреза.
- олигоанурическая (длится около 3 недель) – в этой стадии отмечается значительное снижение суточного диуреза, вплоть до анурии; признаки нарастающей азотемии (беспокойство, а потом вялость; выраженная бледность, кожный зуд; отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в животе; мышечная гипотония; в выдыхаемом воздухе появляется запах аммиака; нарастает одышка; АД повышено, м/б нарушения ритма сердца; геморрагический синдром). В биох.ан.крови – резкое повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота. Из этой стадии возможно либо развитие уремической комы, либо переход в стадию восстановления диуреза (длится около 3 мес) – в этой стадии развивается полиурия; потери жидкости могут быть значительными, что приводит к развитию обезвоживания и электролитных нарушений.
- стадия выздоровления (занимает 2-3 года).
Лечение ОПН проводится в отделении интенсивной терапии: диета, медикаментозная терапия в соответствии со стадией ОПН и п/п диализ.
Контрольные вопросы:
1.Какие основные клинические проявления острого гломерулонефрита?
2.Какие группы препаратов используются для лечения острого постстрептококкового гломерулонефрита?