ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые описание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) сделано Морганьи еще в 1768 году.

По данным современных авторов настоящее патологическое состоя­ние по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденаль­ными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом.

При анализе частоты заболеваемости в зависимости от возраста ус­тановлено, что данное состояние встречается у 0,7% всех лиц моложе 50 лет, у 1,2% лиц в возрасте от 51 года до 60 лет и 4,7% - у лиц старше 60 лет. У женщин она диагностируется несколько чаще, чем у

мужчин.

Наиболее удачной клинической классификацией грыж ПОД явля­ется классификация, разработанная В.Х.Василенко и А.П.Гребеневым в 1978 году:

А. Тип грыжи:

1. Фиксированные и нефиксированные грыжи (для аксиальных и па-раэзофагеальных грыж). Параэзофагеальная грыжа - это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой. Аксиальная грыжа - пищеводная, кардиальная, кар-диофундальная, субтотальная и тотальножелудочная; (в хирурги­ческой практике под термином «скользящая» грыжа ПОД подра­зумевается грыжа, выходящая в грыжевой мешок, выстланный брюшиной). Аксиальная же грыжа подобного мешка не имеет. Она лишь свободно перемещается из брюшной полости в грудную и об­ратно при перемене положения больного.

2. Параэзофагеальная (фундальная, антральная);

3. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудочком.» (анома­лия развития);

4. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и другие).

Б. Осложнения:

1. Рефлюкс-эзофагит:

-морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, яз­венный;

-пептическая язва пищевода;

-воспалительно-рубцовое стенозирование и(или) укорочение пище­вода, степень их выраженности;

Дополнительно к этому авторы выделяют степени тяжести реф-люкс-эзофагита: легкую, среднюю и тяжелую. Практическая цен­ность выделения степени тяжести рефлюкс-эзофагита состоит в первую очередь в том, что консервативное лечение показано лишь при 1-2 степени тяжести процесса. При 3 степени приходится при­бегать к бужированию пищевода или даже к оперативному вмеша­тельству.

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кро­вотечение;

3. Ретроградный продало слизистой оболочки желудка в пищевод;

4. Инвагииация пищевода в грыжевую часть;

5. Перфорация пищевода;

6. Рефлекторная стенокардия;

7. Ущемление грыжи (Параэзофагеальная грыжа).

8. Предположительные причины:

1. Дискинезия пищеварительного тракта.

2. Повышение внутрибрюшного давления.

3. Возрастное ослабление соединительно-тканных структур и т.д.

Г. Сопутствующие заболевания.

Механизмы возникновения грыжи:

1. Пульсионный

2. Тракционный

3. Смешанный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По Р.П.Эллисону (1951), пищеводное отверстие диафрагмы форми­руется, в основном, за счет правой внутренней ее ножки, которую об­разует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхож-дению кардиального отдела желудка в грудную полость при продоль­ном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает доста­точной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т.д.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положе­нии играют диафрагмальная жировая прослойка и естественное ана-томо-топографическое расположение органов брюшной полости. Ре­зорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли пе­чени и нарушение органной синтопии могут способствовать формиро­ванию грыжи ПОД.

Как уже отмечалось выше, в происхождении грыж ПОД решаю­щую роль играют три группы факторов: 1) ослабление соединитель­ных структур; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) дискине-зия пищеварительного тракта, в частности, пищевода.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот фактор, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например, паховыми, пупочными, бедрен­ными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существо­вание значительной склонности к грыжеобразованию у детренирован-ных и астенизированных, а также у лиц, страдающих некоторыми за­болеваниями с поражением соединительно-тканных структур (плоско­стопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппа­рате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, ко­торое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при опреде­ленных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пище­вода или прилегающая часть желудка.

В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызы­вающей возникновение грыжи ПОД, является повышение внутри-брюшного давления вследствие, например, сильного метеоризма, рез­кого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолях брюшной полости и, наконец, беременности.

Сильный и упорный кашель при хронических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт.ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50% случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подробный механизм грыжеобразования (резкое повышение интра-абдоминального давления на фоне ослабления соединительно-тканных структур ПОД) является, по преимуществу, пульсионным.

Существует еще, как минимум, одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху.

Возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительной деформации при реф-люкс-эзофагите, пептической эзофагеальной язве, химическом и тер­мическом ожоге пищевода и др.

В качестве второй модели тракционного грыжеобразования следует рассматривать продольное сокращение пищевода в рамках эзофаге-альных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пище­варительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони­ческий холецистит, хронический панкреатит и другие. Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8% случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, 52,5% случаев хронического гастродуоденита, в 4,5-53,6% случаев хронического холецистита.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезий пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в об­разовании грыж ПОД.

Все вышеизложенное справедливо преимущественно по отношению к аксиальным грыжам. Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Не отрицая изначальной роли тракционного меха­низма, решающее значение придают расширению ПОД вследствие ос­лабления образующих его мышечно-связочных структур, а также по­вышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль по­следнего может быть настолько великой, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпа­дают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов име­ют много общего. И эта общность обуславливает сходство их клиниче­ской картины, где ведущее место занимает симптомокомплекс недос­таточности кардии, т.е. того состояния, с возникновением и развити­ем которого связано также значительное число осложнений диафраг-мальных грыж. В практической медицине под термином «недостаточ­ность кардии» понимают состояние, сопровождающееся повышением давления в брюшной полости и понижением — в грудной и создающие предпосылки для возникновения гастроэзофагального рефлюкса.

Существуют следующие затворы, обеспечивающие закрытие кар­дии:

1) нижний пищеводный сфинктер;

2) мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;

3) розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофа-

гальному рефлюксу;

4) диафрагмальный жом;

5) внутрибрюшной участок пищевода;

6) круговая мышца желудка.

Кашель, чихание или резкое натуживание сопровождается скачко­образным повышением внутрибрюшного и, в меньшей степени, внут-, ригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента дав­ления в этих случаях компенсируется повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и сокращением диафрагмальных ножек. По­ломка же этого механизма может сопровождать рефлюкс. Так можно объяснить частые появления последнего у лиц с различными ХНЗЛ в

сочетании с грыжами ПОД.

Помимо того, существует значительное число заболеваний и пато­логических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипомоторная дискинезия желудка на фоне язвенной болезни, пилороспазме, пилоростенозе, компрессии чревного ствола и др., переедание, чрезмерный прием газированных прохлади­тельных напитков и др.

В данном случае основным компенсаторным барьером также явля­ется кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значи­тельно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют следующие клинические формы грыжи ПОД:

1) бессимптомные грыжи;

2) грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;

3) грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;

4) грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

5) параэзофагеальные грыжи;

6) врожденный короткий пищевод.

1. Бессимптомные грыжи. Бессимптомное течение свойственно, в основном, кардиальным или пищеводным грыжам, т.е. грыжам не­больших размеров и обнаруживаются, как правило, в качестве слу­чайных находок у больных с самыми разнообразными заболеваниями.

2. Грыжи с синдромом недостаточности кардии. Одним из са­мых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжо­га, которая наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повы­шением тонуса блуждающего нерва и, как следствие, некоторым рас­слаблением нижнего пищеводного сфинктера. Интенсивность изжоги может варьировать от легкой, купируемой антацидами, до мучитель­ной, делающей больных неработоспособными, что зависит от ряда факторов: кислотно-пептического фактора желудочного сока, растя­жением пищевода волной гастроэзофагеального рефлюкса, забрасыва-нием дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и др.

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по «красочности» сим­птомом грыж ПОД считается боль.

Особенностью этих болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога. Загрудинные бо­ли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются регургита-цией желудочного содержимого («симптом шнурка»). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо при­ем щелочей.

У ряда больных возможно появление псевдокоронарных болей (у 10-25%), локализующихся в области сердца, имеющих «типичную» иррадиацию и снимающихся сублингвальным приемом нитроглице­рина в течение нескольких минут. Следует заметить, что у данных больных анамнестически удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переме­ной положения тела. В пользу его «эзофагеального» генеза свидетель­ствует отсутствие характерных ЭКГ изменений и других клинических признаков хронической коронарной недостаточности.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с ис­тинной ИБС, тем более, что они обе встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь ис­пользование всего обширного арсенала современной медицины. Поми­мо жалоб на загрудинные боли больные с грыжами ПОД могут предъ­являть жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и меж­лопаточная области, зона Шоффара-Минковского и др., эпигастралгии и боли в гепатопанкреато-дуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью, холециститом и др.

Отрыжка у больных с грыжами ПОД по данным литературы встречается в 30-72,3%. Отрыгивание происходит желудочным содер­жимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся призна­ком аэрофагии. Прием спазмолитиков и анальгетиков не эффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количе­ством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно или купируют приемом антацидных средств.

Регургитация отмечается в 36,8-37% случаев, обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне ту­ловища вперед. Срыгиванию не предшествует тошнота.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу наблюдается у 40% больных с грыжами ПОД, чаще при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (пара­доксальная дисфагия, симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких... больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горя­чей пищи, а также поспешной едой или неврогенными факторами. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие;. пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии «орга­нический» характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении «плотной» и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости. Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Икота наблюдается у 3,3% больных с аксиальными грыжами. От­личительная ее черта — большая продолжительность и связь с едой (способна длиться в течение недель и месяцев, практически не подда­валась лечению). У некоторых больных возможна глоссалгия и охри­плость голоса (за счет забрасывания желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань («пептический ожог»)).

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с не­достаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюкс-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Кроме того, симптоматика грыж зависит от их размера.

3. Грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии,. Клини­ческая картина определяется, в основном, явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболева­ния. Предшествуют ретростернальные, прекардиальные или эпигаст-ральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяже­сти или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток, хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Об­легчение приносит перемена положения тела из вертикального в гори­зонтальное, а также употребление воды или какой-либо жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или переме­жающегося типа.

4. Грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудоч-но-кишечного тракта. Первое место среди заболеваний ЖКТ занима­ет дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Та­кие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизме­няющие «обычную» клиническую картину язвенной болезни. Эпига-стралгии теряют характерную временную зависимость от приема пи­щи: они возникают во время и при перемене положения тела с верти­кального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности.

5. Параэзофагеалъные грыжи. В основном, они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо поводу.

Однако, если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия, которая имеет черты «орга­нической».

Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной и в эпигастрии.

Явления недостаточности кардии для данных грыж мало характер­ны.

б. Врожденный короткий пищевод. Известны два варианта разви­тия аномалии. К первому относится так называемый грудной желу­док, существующий также в двух формах:

а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка;

б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. При второй разновидности пищевод в дистальной части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная обо­лочка имеют обычное строение («укороченный пищевод с желудочной

слизистой»).

Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при опера­тивном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

1) Эзофагогастродуоденоскопия.

2) Рентгеноскопия.

3) Эзофагоманометрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ПОД

1) Гастрит и язва грыжевой части желудка (в 8% случаях длительно существующих грыж ПОД).

2) Кровотечения и анемии (в 12-19.3%)

3) Укорочение пищевода у лиц с кардиаэзофагеальными грыжами.

4) Инвагинация пищевода, или внедрение нижней его части в гры­жевой мешок.

5) Ретроградное выпадение (пролапс) слизистой оболочки желудка в пищевод (крайне редкое осложнение).

6) Ущемление грыж ПОД - является одним из наиболее грозных их осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное лечение. Медикаментозная терапия больных с грыжами ПОД направлена на решение следующих основных задач:

-профилактика и лечение гастроэзофагального рефлюкса;

-подавление желудочной секреции и снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока;

-местное воздействие на воспалительную оболочку пищевода и про-лабированной части желудка;

-коррекция сопутствующих дискинезий пищевода и желудка;

-лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стацио­нарных условиях. По завершении основного курса лечения все боль­ные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспан­серный учет, основными задачами которого является профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений.

Общие принципы лечения больных с аксилярной грыжей, ослож­ненной пептической язвой пищевода, аналогичны таковым при реф-люкс-эзофагите, хотя тактика имеет свои особенности.

Следует избегать ситуаций, сопровождающихся существенным по­вышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание ин-трагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжести более 8-10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся напряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.

Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4-6 раз в день). Категорически за­прещается послеобеденный сон. С момента последнего перед отходом ко сну после приема пищи должно пройти не менее 3-4 часа.

Диета должна быть механически, химически и термически щадя­щей. На период обострения - стол №1 или №1а по Певзнеру.

Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, кото­рые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера:

кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь. Рас­тительные жиры, принятые за 1-1,5 часа до еды, способствуют сни­жению кислой желудочной секреции.

Медикаментозное лечение данного заболевания включает примене­ние вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов дви­гательной функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка.

Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись аммония, суб­нитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалитель­ное и цитопротективное действие. Растворы вяжущих и обволаки­вающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низко­опущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 минут, что­бы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода. Хорошо зарекомендовали себя отечественные препараты: викаир, викалин (зарубежный аналог - таблетки «Ротер») - назнача­ют в размельченном виде по 1-2 таблетки 4 раза в день вместе с 1/3-1/4 стакана теплой воды.

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения протеолитической агрессии желудочного сока. К ощелачивающим средст­вам относятся альмагель, гисталл, фосфалюгель, Де-нол, ритацид, ге-лузил, а также содержащий анестетик гелузил-лак и другие. Основ­ными по действующим компонентам являются гидроокись алюминия, трисиликат натрия, нитрат висмута. Указанные выше препараты обычно применяют 5-6 раз в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и ретростернальная боль, а также не­пременно перед отходом ко сну.

Применение препаратов из группы холино- и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ог­раниченный характер.

На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы дви­гательной функции желудочно-кишечного тракта — метоклопрамид (реглан, церукал). Он тонизирует нижний пищеводнывй сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т.е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Препарат назначают по 10мг 3-4 раза в день (выпускается в ампулах, таблетках, свечах).

У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-действующих пре­паратов и метоклопрамида. При отсутствии положительной динамики от этой комбинации препаратов лечение должно быть дополнено пре­паратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из наиболее мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Нз-рецепторов гистамина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.

Цеметидин применяют в дозах 800мг и 1600мг (соотвественно по

400мг 2 раза в день или 400 4 раза в день). Курс лечения - 12 недель. Уменьшение дозы после наступления клинико-морфологической ре­миссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно, т.к. возможно появление синдрома отмены.

Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, голово­кружение, депрессия, гинекомастия, нарушения функции почек и пе­чени. Недостатков цеметидина в значительной мере лишен ранити­дин, который применяют в суточной дозе 300мг (150мг 2 раза вдень или однократно 300мг на ночь), курс лечения 20 недель.

Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) - препарат из группы М-холинергических средств. Данный препарат стимулирует тонус ниж­него пищеводного сфинктера, назначается в дозе 25мг 4 раза в день. Курс лечения - 4 недели.

По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное средство - цизаприд, являющийся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке, что значительно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Способностью предохранить слизистую оболочку пищевода от ки-слотнопептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли аммо­ния. Используют сукральфат в суточной дозе 4г на протяжение 12 не­дель.

Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита в особенности у лиц пожилого возраста, а также при наличии эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода является показателем для на­значения репарантов. Метилурацил применяют внутрь после еды по 0,5 г 4 раза в день. Пентоксил - внутрь по 0,2-0,3г 3-4 раза в сутки после еды. Солкосерил применяют по 2 мл 2 раза в сутки на протяже­нии двух недель. Аллантон, содержащий корень девясила - по 0,1 3-4 раза в день до еды.

Таким образом, наиболее целесообразными комбинациями для ле­чения эзофагита являются:

1. Церукал -+- препараты висмута, пролонгированные алюминий-содержащие, антациды (альмагель, гастал и др.)

2. Церукал + антациды + Нз-гистаминоблокаторы

3. Бетанехол + антациды + На-гистаминоблокаторы

4. Бетанехол (церукал) + антациды + Нз-гистаминоблокаторы + ре-парант.

Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» грыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Терапия таких боль­ных нередко затягивается на месяцы.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения пищевода или стено­за пищевода на первое место в лекарственной терапии отводит приме­нение антацидов с пролонгированным действием и местно-действующих противовоспалительных средств.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением пищево­да, целесообразно направлять на оперативное лечение, поскольку уко­рочение препятствует низведению грыжевого мешка обратно в брюш­ную полость.

Сочетания грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболе­ваниями требует выявления «ведущей патологии», устранение кото­рой существенно повышает эффективность лечения.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием ги-похромной железодефицитной анемии в результате хронической кро-вопотери, также следует начинать с назначения антацидов и местно-действующих противовоспалительных препаратов, поскольку в про­тивном случае, даже самая активная антианемическая и гемостатиче-ская терапия вряд ли будет иметь особый успех.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на II группу инвалидно­сти.

2. Оперативное лечение при грыжах ПОД показано при безус­пешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикамен­тозного лечения в условиях специализированного стационара, при ле­чении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмнонией, при соче­тании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающихся консервативным лечебным мероприятиям. При частых кровотечени­ях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД явля­ются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном перио­де.

Наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укорочение пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (раз­личные гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвра­щение или ликвидация желудочно-пищеводного рефлюкса (фундоп-ликация).

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по гастроэнтерологии. Том №1. - Москва «Медицина».

1995.

2. А.В.Виноградов. «Дифференциальный диагноз внутренних бо­лезней».